臂叢神經解剖及臨床應用

顧建文，解放軍306醫院

（一）臂叢的組成和位置

臂叢 （brachial plexus） 由第5～8頸神經前支和第1胸神經前支的大部分纖維交織彙集而成。該神經叢的主要結構先經斜角肌間隙向外側穿出，繼而在鎖骨後方行向外下進入腋窩。進入腋窩之前，神經叢與鎖骨下動脈關係密切，恰位於該動脈的後上方。組成臂叢的5條脊神經前支經過反覆分支、交織和組合後，最後形成3個神經束。在腋窩內，3個神經束分別走行於腋動脈的內側、外側和後方，將該動脈的中段挾持、包圍在中間。這3個神經束也因此分別被稱為臂叢內側束、臂叢外側束和臂叢後束，臂叢的主要分支多發源於該3條神經束。

（二）臂叢的分支

與其他脊神經叢相比，臂叢的分支最多，分支的分布範圍也十分廣泛。為了敘述的方便，可根據各分支發出的部位將其分為鎖骨上分支和鎖骨下分支兩大類。鎖骨上分支在鎖骨上方發自臂叢尚未形成3條神經束之前的各級神經干，鎖骨下分支則在鎖骨下方發自臂叢的內側束、外側束和後束。

1.鎖骨上分支 多為行程較短的肌支，分布於頸深肌群、背部淺層肌（斜方肌除外）、部分胸上肢肌及上肢帶肌。其主要分支有：

（1）胸長神經（Ｃ5～Ｃ7）：起自相應神經根，形成後在臂叢主要結構的後方斜向外下進入腋窩，繼沿胸側壁前鋸肌表面伴隨胸外側動脈下行，分布於前鋸肌和乳房外側份。此神經的損傷可導致前鋸肌癱瘓，出現以肩胛骨內側緣翹起為特徵的「翼狀肩」體征。

（2）肩胛背神經 (Ｃ4，Ｃ5)：自相應脊神經根發出後，穿中斜角肌向後越過肩胛提肌，在肩胛骨和脊柱之間伴肩胛背動脈下行，分布至菱形肌和肩胛提肌（圖18-6）。

（3）肩胛上神經 （suprascapular nerve） (Ｃ5、Ｃ6) 起自臂叢的上干，向後走行經肩胛上切跡進入岡上窩，繼而伴肩胛上動脈一起繞肩胛岡外側緣轉入岡下窩，分布於岡上肌、岡下肌和肩關節。肩胛上切跡處該神經最易損傷，損傷後表現出岡上肌和岡下肌無力，肩關節疼痛等癥狀（圖18-6）。

2.鎖骨下分支 分別發自臂叢的三個束，多為行程較長的分支，分布範圍廣泛，包括肩部、胸腰部、臂部、前臂部和手部的肌、關節及皮膚。

（1）肩胛下神經 （subscapular nerve） (C5～C７)：發自臂叢的後束，常分為上支和下支，分別進入肩胛下肌和大圓肌，支配該二肌的運動。

（2）胸內側神經 （medial pectoral nerve） (Ｃ8、Ｔ1)：發自臂叢內側束，穿過腋動脈和腋靜脈之間彎曲前行，後與胸外側神經的一支匯合，從深面進入並支配胸小肌，尚有部分纖維穿出該肌或繞其下緣分布於胸大肌。

（3）胸外側神經 （lateral pectoral nerve）(Ｃ5～Ｃ7)：起自臂叢外側束，跨過腋動、靜脈的前方，穿過鎖胸筋膜後行於胸大肌深面，並分布至該肌。此神經在走行過程中，尚發出一支與胸內側神經的分支匯合，分布於胸小肌。

（4）胸背神經 （thoracodorsal nerve） (Ｃ6～Ｃ8)：發自臂叢後束，沿肩胛骨外側緣伴肩胛下血管下行，分支分布於背闊肌。乳腺癌根治術過程中清除淋巴結時，應注意勿傷及此神經。

（5）腋神經 （axillary nerve ）(Ｃ5，Ｃ6)：從臂叢後束髮出，與旋肱後血管伴行向後外方向，穿經腋窩後壁的四邊孔後，繞肱骨外科頸至三角肌深面，發支支配三角肌和小圓肌。余部纖維自三角肌後緣穿出後延為皮神經，分布於肩部和臂外側區上部的皮膚，稱為臂外側上皮神經。肱骨外科頸骨折、肩關節脫位和使用腋杖不當所致的重壓，都有可能造成腋神經的損傷，導致三角肌癱瘓。此時表現為臂不能外展，肩部和臂外上部皮膚感覺障礙。由於三角肌萎縮，患者肩部亦失去圓隆的外形。

（6）肌皮神經 （musculocutaneous nerve） (Ｃ5～Ｃ7)：自臂叢外側束髮出後，向外側斜穿喙肱肌，在肱二頭肌與肱肌之間下行，沿途發支分布於以上三肌。此外另有纖維在肘關節稍下方，從肱二頭肌下端外側穿出深筋膜，分布於前臂外側份的皮膚，稱為前臂外側皮神經。肱骨骨折和肩關節損傷時可伴發肌皮神經的損傷，此時表現為屈肘無力以及前臂外側部皮膚感覺的減弱。

（7）正中神經 （median nerve） (Ｃ6～Ｔ1)：由分別發自臂叢內側束和外側束的內側根和外側根匯合而成。兩根挾持腋動脈向外下方呈銳角合為正中神經主幹後，先行於動脈的外側，繼而在臂部沿肱二頭肌內側溝下行。下行途中，逐漸從外側跨過肱動脈至其內側，伴隨同名血管一起降至肘窩。從肘窩繼續向下穿旋前圓肌和指淺屈肌腱弓後在前臂正中下行，於指淺、深屈肌之間到達腕部，然後行於橈側腕屈肌腱與掌長肌鍵之間，並進入屈肌支持帶深面的腕管，最後在掌腱膜深面分布至手掌。

正中神經在臂部一般沒有分支，在肘部及前臂發出許多肌支，其中沿前臂骨間膜前面下行的骨間前神經較粗大，行程較長。正中神經在前臂的分布範圍較廣，支配除肱橈肌、尺側腕屈肌和指深屈肌尺側半以外的所有前臂屈肌和旋前肌。在手部屈肌支持帶的下方正中神經發出一粗短的返支，行於橈動脈掌淺支外側進入魚際，支配除拇收肌以外的魚際肌群。在手掌區，正中神經發出數條指掌側總神經，每一條指掌側總神經下行至掌骨頭附近又分為兩支指掌側固有神經，後者沿手指的相對緣行至指尖。正中神經在手部的分布可概括為：運動纖維支配第1、2蚓狀肌和魚際肌（拇收肌除外）；感覺纖維則分布於橈側半手掌、橈側三個半手指掌麵皮膚及其中節和遠節指背皮膚。

正中神經極易在前臂和腕部外傷時被損傷，此時出現該神經分布區的功能障礙。旋前肌綜合征為正中神經在穿過旋前圓肌和指淺屈肌起點腱弓處受壓損傷後出現的癥狀，表現為該神經所支配的肌收縮無力和手掌感覺障礙。在腕管內，正中神經也易因周圍結構的炎症、腫脹和關節的病變而受壓損傷，出現腕管綜合征，表現為魚際肌萎縮，手掌變平呈「猿掌」，同時橈側三個半手指掌麵皮膚及橈側半手掌出現感覺障礙。

正中神經的體表投影：在肱二頭肌內側溝上端肱動脈的搏動處確定一點，在肘部肱骨內、外上髁間連線中點稍內側確定另一點，此二點之間的連線即為正中神經在臂部的投影線。將此投影線延至腕部橈側腕屈肌腱與掌長肌腱連線的中點，即為正中神經在前臂的投影線。

（8）尺神經 （ulnar nerve） (Ｃ8，Ｔ1)：自臂叢內側束髮出後，從腋動、靜脈之間穿出腋窩，在肱二頭肌內側溝伴行於肱動脈內側至臂中份。繼而穿內側肌間隔至臂後區內側，下行進入肱骨內上髁後方的尺神經溝。在此由後向前穿過尺側腕屈肌的起點，行至前臂前內側份。到達前臂後，尺神經伴隨尺動脈，在其內側下行於尺側腕屈肌與指深屈肌之間。在橈腕關節上方尺神經發出手背支後，主幹在豌豆骨橈側、屈肌支持帶淺面分為淺支和深支，在掌腱膜深面、腕管淺面進入手掌（圖18-7）。

尺神經在臂部不發任何分支，在前臂上部發肌支支配尺側腕屈肌和指深屈肌尺側半。從橈腕關節上方發出的手背支，在腕部伸肌支持帶淺面轉至手背部，發分支分布於手背尺側半和小指、環指及中指尺側半背麵皮膚。淺支分布於小魚際表面的皮膚、小指掌麵皮膚和環指尺側半掌麵皮膚。深支分布於小魚際肌、拇收肌、骨間掌側肌、骨間背側肌及第3、4蚓狀肌。

尺神經容易受到損傷的部位包括肘部肱骨內上髁後方、尺側腕屈肌起點處和豌豆骨外側。尺神經在上兩個部位受到損傷時，運動障礙主要表現為屈腕力減弱，環指和小指遠節指關節不能屈曲，小魚際肌和骨間肌萎縮，拇指不能內收，各指不能相互靠攏。同時，各掌指關節過伸，出現「爪形手」（圖18-12）。感覺障礙則表現為手掌和手背內側緣皮膚感覺喪失。若在豌豆骨處受損，由於手的感覺支早已發出，所以手的皮膚感覺不受影響，主要表現為骨間肌的運動障礙。

尺神經的體表投影：自胸大肌下緣肱動脈起始段搏動點開始，向下內側到肱骨內上髁與鷹嘴之間的連線為尺神經在臂部的投影線。將此線在前臂的尺側延至豌豆骨的外側，則為尺神經在前臂的投影線。尺神經在肱骨內上髁後方的尺神經溝內位置最淺，極易觸及。

（9）橈神經 （radial nerve） (Ｃ5～Ｔ1)：為臂叢後束髮出的神經分支。該神經發出後始位於腋動脈的後方，與肱深動脈伴行，先經肱三頭肌長頭和內側頭之間，繼而沿橈神經溝繞肱骨中段後面行向外下，在肱骨外上髁上方穿過外側肌間隔至肱橈肌與肱肌之間，後繼續下行於肱肌與橈側腕長伸肌之間。橈神經在肱骨外上髁前方分為淺支和深支兩終末支。橈神經淺支為皮支，自肱骨外上髁前外側向下沿橈動脈外側下行，在前臂中、下1/3交界處轉向背側，繼續下行至手背部，分為4～5支指背神經，分布於手背橈側半皮膚和橈側三個半手指近節背面的皮膚。橈神經深支較淺支粗大，主要為肌支。該支在橈骨頸外側穿過旋後肌至前臂後面，沿前臂骨間膜後面，在前臂淺、深伸肌群之間下行達腕關節背面，沿途發支分布於前臂伸肌群、橈尺遠側關節、腕關節和掌骨間關節。因其走行及分布的特點，深支又被稱為骨間後神經。

橈神經在臂部亦發出較多分支，其中肌支主要分布於肱三頭肌、肘肌、肱橈肌和橈側腕長伸肌。關節支分布於肘關節。皮支共有3支：臂後皮神經在腋窩發出後分布於臂後區的皮膚；臂外側下皮神經在三角肌止點遠側淺出，分布於臂下外側部的皮膚；前臂後皮神經自臂中份外側淺出下行至前臂後面，後達腕部，沿途分支分布於前臂後麵皮膚。

橈神經在肱骨中段和橈骨頸處骨折時最易發生損傷。在臂中段的後方，橈神經緊貼肱骨的橈神經溝走行，因此肱骨中段或中、下1/3交界處骨折容易合并橈神經的損傷，導致前臂伸肌群的癱瘓，表現為抬前臂時呈「垂腕」狀，同時第1、2掌骨間背麵皮膚感覺障礙明顯。橈骨頸骨折時，可損傷橈神經深支，出現伸腕無力，不能伸指等癥狀。

橈神經的體表投影：自腋後襞下緣外側端與臂相交處斜向外下連於肱骨外上髁，此連線即為橈神經在臂背側面的投影。

（10）臂內側皮神經 (Ｃ8，Ｔ1)：從臂叢內側束髮出後，在腋靜脈內側下行，繼而沿肱動脈和貴要靜脈內側下行至臂中份附近淺出，分布於臂內側和臂前面的皮膚。該神經支在腋窩內常與肋間臂神經之間有交通。

（11）前臂內側皮神經 (Ｃ8，Ｔ1)：發自臂叢內側束，初行於腋動、靜脈之間，繼而沿肱動脈內側下行，至臂中份淺出後與貴要靜脈伴行，終末可遠至腕部。該神經在前臂分為前、後兩支，分布於前臂內側份的前面和後面的皮膚。

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