外科小結——外科感染（五）（07-02

最新 07-03

一、有芽孢厭氧菌感染

1.病因

破傷風是破傷風桿/梭菌侵入人體傷口、生長繁殖，產生毒素引起的一種急性特異性感染。常和創傷相關聯，除了可能發生在各種創傷後，還可能發生於不潔條件下分娩的產婦和新生兒。破傷風梭菌，為專性厭氧，革蘭染色陽性。

2.病理生理

在缺氧環境中，破傷風梭菌的芽胞發育為增殖體，迅速繁殖併產生大量外毒素，主要是痙攣毒素引致病人一系列臨床癥狀和體征。菌體及其外毒素，在局部並不引起明顯的病理改變，傷口甚至無明顯急性炎症或可能癒合。但痙攣毒素吸收至脊髓、腦幹等處，與聯絡神經細胞的突觸相結合，抑制突觸釋放抑制性傳遞介質。運動神經元因失去中樞抑制而興奮性增強，致使隨意肌緊張與痙攣。破傷風毒素還可阻斷脊髓對交感神經的抑制，致使交感神經過度興奮，引起血壓升高、心率增快、體溫升高、自汗等。

3.臨床表現

（1）一般有潛伏期，通常是7天左右，個別病人可在傷後1-2日發病。潛伏期越短者，預後越差。

（2）表現為骨骼肌自上而下的強烈而持續收縮。

（3）前軀癥狀是全身乏力、頭暈、頭痛、咀嚼無力、局部肌肉發緊、扯痛、反射亢進等。（4）典型癥狀：在肌緊張性收縮(肌強直、發硬)的基礎上，陣發性強烈痙攣，通常最先受影響的肌群是咀嚼肌，隨後順序為面部表情肌、頸、背、腹、四肢肌，最後為隔肌。相應出現的徵象為：張口困難(牙關緊閉)、整眉、口角下縮、咧嘴「苦笑」、頸部強直、頭後仰；當背、腹肌同時收縮，因背部肌群較為有力，軀幹因而扭曲成弓、結合頸、四肢的屈膝、彎肘、半握拳等痙攣姿態，形成「角弓反張」或「側弓反張」；隔肌受影響後，發作時面唇青紫，通氣困難，可出現呼吸暫停。上述發作可因輕微的刺激，如光、聲、接觸、飲水等而誘發。

（5）病程一般為3-4周。

4.診斷和鑒別診斷

（1）診斷：病史（外傷史）+臨床表現（肌緊張、扯痛，張口困難、頸部發硬、反射亢進等）

（2）鑒別診斷：化膿性腦膜炎、狂犬病、顳下頜關節炎、子癇、癔病等。

5.預防

（1）創傷後早期徹底清創，改善局部循環，是預防破傷風發生的關鍵。

（2）主動免疫：採用破傷風類毒素抗原注射。基礎免疫通常需要注射三次，小兒計劃免疫中通常實行百日咳、白喉、破傷風三聯疫苗的免疫注射。

a.三次注射：首次：皮下注射0.5ml；4-6周後皮下注射0.5ml；6-12個月後皮下注射0.5ml。

b.接受全程主動免疫者，傷後僅肌內注射0.5ml類毒素，即可在3-7日內形成有效的免疫抗體，不需要注射破傷風抗毒素。

（3）被動免疫法：針對傷前未接受自動免疫的傷員，儘早皮下注射破傷風抗毒素（TAT）1500-3000U。注射前必須進行皮內敏感試驗。如過敏，應按照脫敏法注射。目前最佳的被動免疫是肌內注射250-500U人體破傷風免疫球蛋白（TIG）。

6.治療

（1）原則：清除毒素來源，中和游離毒素，控制和解除痙攣，保持呼吸道通暢和防治併發症等。