癌症篩查：救命還是虐心？

目前，對於癌症篩查的利弊依然存在爭端。隨著預後判斷領域的進步，部分專家已逐漸認識到，具有進展期病變或多種內科疾病的患者可能不會從持續進行癌症篩查中有所獲益。那麼應如何考慮癌症篩查對個體的獲益及風險？若停止篩查，又該如何與患者溝通？患者是否願意接受這一觀點？為此，一項發表在《JAMA Internal Medicine》期刊上的研究發表了自己的新證。

目前部分專家已逐漸認識到，具有進展期病變或多種內科疾病的患者可能不會從持續進行癌症篩查中有所獲益。因此，目前已經出現這樣的思潮及做法：慎重考慮癌症篩查對個體的獲益及風險。在獲益≤風險的情況下，與患者有效溝通後可停止不必要的癌症篩查。相關癌症篩查指南也開始關注是否應根據年齡、併發症、預期壽命等對癌症篩查進行個體化。某些指南也指出，目前對於大某些年齡的人群進行篩查的相關證據並不充分。

【研究內容】

近期，Schoenborn等人發表在《JAMA Internal Medicine》期刊上的研究結果，在考慮停止癌症篩查事宜上，為老年患者想聽什麼、想了解何時停止篩查等相關問題提供了新的證據。該項研究發現，很多患者在信任的前提下，從其本身關注點進行強調（如年齡增大、健康情況下降），他們願意停止癌症篩查。當然，Schoenborn等人的研究結果還需進一步探討、並需在大規模範圍內進行驗證，但這可能有助於降低非獲益性篩查較新干預方案的制定。有鑒於該話題的意義，該雜誌邀請印第安納大學老齡化研究中心Torke教授就該文撰寫了特邀評論，內容如下。

【Torke教授評論】

Torke教授指出，促進癌症篩查的公共衛生措施對於提高防癌意識效果極好，但醫師及媒體宣揚的與篩查相關的積極信息，卻成了降低不必要篩查道路上的攔路虎。而且，直接發放至患者家庭的信件或隨訪卡也可能助推了篩查，因為這些措施可能並未根據相關病變或年齡而個體化。

此外，停止無益篩查還涉及與患者及其家人的有效溝通：多年來他們聽到的都是篩查很關鍵！此前的研究也已證實，老年人將癌症篩查看得極為重要。如果告知可以停止篩查，他們甚至會生疑。因此要給他們解釋為什麼根據患者的年齡或其他疾病、現在篩查的獲益及風險已經發生了轉變。與患者有效溝通、使其很好的接受「對您個人來說篩查已經不太可能獲益」這一觀點等方面的相關證據極少。Schoenborn等人的文章為我們指明了道路：具有嚴重疾病、或年齡較大者本身應考慮篩查的獲益。

該研究中，患者們還聲稱他們更希望在信任的基礎上討論停止篩查這一話題。這表明溝通還有更廣闊的發揮空間，如可以在社區醫療方面發揮作用：社區醫療工作相對不那麼繁忙，因此可以在醫患之間一對一進行溝通，如此可更加紮實的將相關決策傳遞給患者，甚至可以上門進行。

隨著預後判斷領域的進步，目前已有大量的檢查來判定預期壽命。Schoenborn等人提供的新證表明，事實上，大部分患者都對直接告知其預期壽命有限這一點很反感。Schoenborn等人還提出將這些檢測手段整合入篩查決策，如某項預後指標整合入女性篩查，則可幫助女性判斷其是否應繼續進行乳腺癌篩查。這種篩查決策與預後指標的嫁接看似合理，但患者接受程度方面的相關數據仍不充分。因此本研究有助於證實這一問題：直接告知患者預期壽命，大部分老年人接受度不高。

為此，Torke教授還剖析了為什麼患者不願意在這種情況下聽到關於預期壽命的話題：

1. 此前還在討論如何維護其健康（篩查可保證您的健康），隨即轉變為他不太願意接受的人生終點（如，您沒必要再做腸鏡，因為您再活5年的可能性不到50%），這樣的轉變太快了！

2. 即使患者知道自己患有危及生命的疾病，如癌症，這樣關於其預後的討論也很難進行。在社區醫療機構常規隨訪中進行這樣的討論，對患者來說可能依然打擊巨大！親歷者說，聽到關於預後這一話題時，「好像用鎚子猛敲你的腦袋一樣」！

同時，這可能將臨床醫師置於倫理學挑戰的位置。這不同於知情同意書，因為知情同意書一般讓患者一目了然的掌握臨床醫師的意見。Torke教授說，若他的患者近2年內未進行乳腺癌篩查，那麼他會考慮是否讓其進行篩查；若患者93歲，且患有慢性阻塞性肺病、糖尿病、嚴重骨關節炎，無法獨立生活，他會斟酌該患者是否可從乳腺癌篩查中獲益。為確定這一點，可以利用預後指標來計算其預期壽命。如果預期結果為患者可能在4-5年內死亡，則可以斷定患者不會從乳腺癌篩查中獲益。但此時是否要告知患者實際情況？或輾轉告知患者「我們更關注您的其他疾病的治療，或您的生活質量」。不過，Torke教授指出，即使患者患有危及生命的疾病，也應該讓患者自己選擇是否被告知關於其預後的重大判斷。很多人會拒絕，甚至會拒絕醫生來據此作出篩查決策。

Schoenborn等人也發現，婉轉告知患者關於預後的信息可能會更好一點，如「這項檢查可能無助於延長你的壽命」。這類語言可以幫助臨床醫師在保留患者對自己信任的情況下，與其溝通是否應用預後判斷相關工具。此外該研究還患者極為關注的幾個方面（如篩查風險、相關經濟負擔、患者健康狀況）提供了一些選擇。

高質量的醫療服務，其實是在正確的時間，對正確的患者實施正確的治療。本文關注的是具有進展期病變或多種內科疾病的患者應適時終止篩查，同時探討了如何更恰當的與患者就這一問題進行溝通。目前，雖然我國或許仍面臨篩查不足及其他更重要的問題，但相信本文對我們也有一定提示作用。

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