富人花了更多的錢，買到的卻是過度診斷？

應該在在早期診斷和過度診斷當中找到一個平衡點，這個平衡點需要證據的支持。

作者丨腫瘤科小超人

來源丨醫學觀察

在最近發表於《新英格蘭醫學雜誌》的一篇觀點性文章中，達特茅斯衛生政策和臨床實踐研究所的H. Gilbert Welch博士和Elliott Fisher博士分析了收入水平和腫瘤診斷之間的相關性。

利用「監測、流行病學和最終結果」（SEER）項目的數據，Welch和Fisher分析了乳腺癌、前列腺癌、甲狀腺癌和黑色素瘤這四種腫瘤的發病率和死亡率趨勢。他們之所以選擇這些特定的腫瘤，是因為這些腫瘤對醫生的檢查強度較為「敏感」，也就是說它們被診斷出的可能性受醫生檢查強度的影響較大——這是多種因素聯合作用的結果，包括篩查和診斷檢查的頻率、檢查方法檢出微小異常的能力，以及將結果定為異常的閾值。

Welch和Fisher認為，某種腫瘤在一個地區發病率的高低，在很大程度上受到上述這些因素的影響。簡單來說，醫生對這些腫瘤檢查得越勤，他們發現的就越多。

Welch和Fisher利用2000年美國人口普查數據，比較了這四種腫瘤在高收入和低收入各縣（中位收入分別大於75000美元和低於40000美元）的發病率和死亡率。他們的結果包括：

這四種腫瘤的發病率增加在高收入縣比在低收入縣高得多。

這四種腫瘤的總死亡率在高收入和低收入縣相似，Welch和Fisher表示，這說明高收入和低收入縣的疾病負擔實際上是相似的。

這些腫瘤的死亡率並沒有增加（並沒有如人們預期的那樣，隨著診斷數量的增加而升高），相反下降了，這主要是由於乳腺癌和前列腺癌治療的改善。

圖片來源：達特茅斯衛生政策和臨床實踐研究所

高收入縣腫瘤發病率較高的原因是什麼？Welch和Fisher認為，可能有幾個促成因素：富人可能期望，並要求更多的檢測。此外，為相對富裕和健康人群服務的醫療衛生系統可能會提供更多的檢測，「這是製造更多患者和增加業務的好方法」。

「如果我們要走向更加可持續和負擔得起的醫療保健系統，我們要了解哪些因素驅動醫療的過度使用，並開發出更好的方法來解決它。」Fisher說。

當然，作者也指出，自1990年以來，高收入縣的死亡率下降幅度（40%）大於低收入縣（25%），這可能反映了富裕地區獲得這些改進治療的機會較多。作者承認，雖然死亡率的趨勢也可能有其他解釋，比如高收入縣裡較高的篩查率可以減少腫瘤導致的死亡，但作者認為，這種好處也伴隨著某種代價——這些數據顯示，每避免一例死亡，就伴隨著5至10例過度診斷。

在治療方法上，Welch和Fisher建議轉向其他支付模式，如奧巴馬醫改時興起的責任醫療組織，棄用傳統的按服務付費模式；減少經濟利益衝突，或至少對其進行披露（如醫生從乳腺癌和前列腺癌診療中心收取的費用）；促進更細緻和平衡的醫療觀。

筆者認為，惡性腫瘤的治療效果，與發現的早晚關係甚大，在早期階段發現，死亡率肯定下降。近年的研究也發現，在某些腫瘤中存在過度診斷的問題，那麼怎樣才能在早期診斷和過度診斷當中找到一個平衡點，這個平衡點需要證據的支持。美國近年來興起的明智選擇運動，就是主張在證據支持的基礎上，合理的選擇治療手段，減少醫療費用，提高醫療效果。

另外，作者這裡指的富裕人群是指生活在高收入地區的普通人，這些人相對於低收入地區的人，能獲得較多的醫療資源，但並不是指那些特別富有的百萬、千萬富翁。作者是從公共衛生的角度來闡述醫療資源的可及性和合理利用問題。

說到富豪，筆者倒是想起了喬布斯這個反面典型：他因為相信偽科學而耽誤了寶貴的治療時機。在偽科學更為泛濫的中國，富如馬雲、高學歷如名校博士者，也會相信一些不靠譜的東西。某種意義上說，這些人所相信的那些缺乏根據的治療方法，也是一種過度治療，其危害更為嚴重。所以，要想獲得性價比更高的診斷和治療，唯有依靠建立在科學證據基礎上的醫學。

參考文獻

H. Gilbert Welch, Elliott S. Fisher. Income and Cancer Overdiagnosis — When Too Much Care Is Harmful. New England Journal of Medicine, 2017; 376 (23): 2208

本文系醫學觀察原創或編譯、整理，轉載需授權！

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