中國抑鬱症患者急性期治療後殘留癥狀的現況調查

文章來源：中華精神科雜誌, 2017,50(03): 175-181

作者：肖樂 豐雷 朱雪泉 王剛 吳文源 胡永東 牛雅娟 胡建 王學義 高成閣 張寧 方貽儒 黃繼忠 劉鐵榜 賈福軍

摘要

目的

調查中國抑鬱症患者急性期治療後殘留癥狀的類型及發生率，以及殘留癥狀對患者生活質量和社會功能的影響。

方法

本研究為全國多中心調查，共11家中心參與研究，共納入1503例經過8~12周急性期抗抑鬱葯治療主觀有改善的門診抑鬱症患者，採用16項抑鬱癥狀快速評估量表（Brief 16-Item Quick Inventory of Depressive Symptomatology Self-Report，QIDS-SR16）、患者健康問卷軀體癥狀群量表（Patient Health Questionnaire-15，PHQ-15）、簡明幸福與生活質量滿意度問卷（Quality of Life Enjoyment and Satisfaction Questionnaire-Short Form，Q-LES-Q-SF）和席漢殘疾量表（Sheehan Disability Scale，SDS）評估患者癥狀嚴重程度、生活質量和社會功能。

結果

急性期治療主觀有改善的患者48.8%（733/1 503）有殘留癥狀（QIDS-SR16>5分）；主要殘留癥狀（QIDS-SR16≥1分的條目）為注意力/決策力下降（82.4%，604/733）、精力不足（79.7%，584/733）、興趣減退（75.2%，551/733）、感覺沮喪（72.4%，531/733）、睡眠不深（72.3%，530/733）；殘留癥狀越明顯，PHQ-15總分越高（t=-10.55，P

結論

殘留癥狀在抑鬱症急性期治療主觀有改善的患者中發生率較高，殘留癥狀越嚴重，功能缺損越明顯，生活滿意度越低。

抑鬱症的治療目標是癥狀完全緩解與功能恢復，即患者的所有抑鬱癥狀消失，心理社會功能恢復至病前狀態[1]。然而抑鬱症急性期治療後有相當多的患者存在殘留癥狀。抑鬱症殘留癥狀常存在於經抗抑鬱治療後部分有效而尚未完全緩解的抑鬱症患者中[2]。即使癥狀達到完全緩解,較多患者仍存在殘留癥狀。美國國立精神衛生研究所資助的抑鬱症的序貫治療(sequenced treatment alternatives to relieve depression, STAR*D)研究中，2876例完成研究的患者中，只有92例患者無任何殘留癥狀，943例完全緩解的患者中超過90%的患者至少殘留1種癥狀[3]。國外研究結果顯示，常見的抑鬱症殘留癥狀包括睡眠障礙、疲乏、軀體癥狀和認知功能障礙[4,5]。抑鬱症殘留癥狀給患者帶來較多危害。與無殘留癥狀的患者相比，有殘留癥狀的患者存在更多的功能損害，其閾下抑鬱癥狀的持續時間延長，癥狀復燃、複發的風險增加，自殺企圖增加，病程慢性化[6,7]。殘留癥狀可能是復燃、複發的前驅癥狀[3,8]。然而，關於抑鬱症殘留癥狀的研究多數是對既往研究數據的事後分析，這些研究在殘留癥狀的定義以及評估工具方面也不盡相同。國內缺乏大規模多中心參與的抑鬱症殘留癥狀臨床研究，導致我們對中國抑鬱症患者殘留癥狀的特點知之甚少。我們通過對經急性期治療後癥狀改善的抑鬱症患者進行調查分析，了解急性期殘留癥狀的類型及發生率，以及殘留癥狀對患者生活質量和社會功能的影響。

對象和方法

本研究為多中心、橫斷面調查，研究時間為2014年9月至2015年4月，在全國8個城市的共11家醫院開展，包括首都醫科大學附屬北京安定醫院、北京回龍觀醫院、南京醫科大學附屬腦科醫院、上海市精神衛生中心、深圳市康寧醫院5家精神專科醫院，以及同濟大學附屬同濟醫院、首都醫科大學附屬北京朝陽醫院、哈爾濱醫科大學附屬第一醫院、河北醫科大學第一醫院、西安交通大學第一附屬醫院和廣東省精神衛生中心6家綜合醫院的精神心理科。所有患者自願參與調查並簽署知情同意書，本研究經首都醫科大學附屬北京安定醫院倫理委員會批准，批號：2014科研第（48）號。

一、對象

本研究調查人群為急性期治療主觀有改善的抑鬱症患者。入組標準：（1）符合ICD-10抑鬱發作（F32）或複發性抑鬱障礙（F33）診斷的門診患者；（2）年齡≥18歲；（3）此次抑鬱發作後，抗抑鬱葯是主要治療藥物，治療8~12周，期間累計中斷治療天數≤14 d；（4）經視覺模擬量表評定，患者認為病情較治療前恢復≥50%；（5）患者自願參與調查並簽署知情同意書。排除標準：（1）既往有明確的躁狂或輕躁狂發作；（2）診斷雙相情感障礙、精神分裂症、分裂情感性精神障礙及其他疾病伴發的精神障礙者。

二、方法

1．方案設計：

對各中心門診醫生進行方案培訓，由醫生連續篩檢門診就診患者，對於符合入組標準的患者，收集患者一般資料和用藥情況，由患者在醫生指導下完成自我評估。評估工具均為患者自評量表，包括16項抑鬱癥狀快速評估量表（Brief 16-Item Quick Inventory of Depressive Symptomatology Self-Report，QIDS-SR16）、患者健康問卷軀體癥狀群量表（Patient Health Questionnaire-15，PHQ-15）、簡明幸福與生活質量滿意度問卷（Quality of Life Enjoyment and Satisfaction Questionnaire-Short Form，Q-LES-Q-SF）和席漢殘疾量表（Sheehan Disability Scale，SDS）。QIDS-SR16評估患者的殘留癥狀及其嚴重程度，PHQ-15評估患者的軀體癥狀，Q-LES-Q-SF和SDS評估患者的生活質量和社會功能。本研究中關於急性期殘留癥狀的定義為：急性期治療有效（視覺模擬量表評估：患者自認為病情較治療前恢復≥50%）但未達臨床痊癒[4]。以QIDS-SR16總分5分作為劃界分，QIDS-SR16評分≤5分為無殘留癥狀，QIDS-SR16評分>5分為有殘留癥狀，其中6~10分為輕微、≥11分為明顯（劃界分參考http://www.ids-qids.org/index2.html)，以QIDS-SR16≥1分的條目作為單個癥狀殘留的標準。

2．量表評估：

（1）QIDS-SR16：共16項，涉及抑鬱的有9個維度。採用0~3分進行4級評分，取第1~4項的最高分，第6~9項的最高分，第15~16項的最高分和其他項目的分數相加，總分為27分，分數越高，抑鬱癥狀越重。（2）PHQ-15：共15項，採用0~2分進行3級評分。總分為0~30分，分數越高，軀體癥狀越嚴重。適用於篩查軀體化障礙和評估軀體癥狀的嚴重程度。（3）Q-LES-Q-SF：包括16個問題條目，反映對過去1周生活質量的主觀滿意程度。其中前14個問題條目反映生活質量各方面(包括身心健康、日常活動、社會關係、生活環境等)的主觀滿意程度；條目15和16反映日常醫療水平和總的生活滿意度。按1~5級評分，總分為1~14條目得分之和，得分越高說明生活質量越高。（4）SDS：包括3個項目，主要測量抑鬱癥狀對個人在家庭、工作/學校和社交中的表現所造成的影響。採用0~10評分，總分為0~30分，得分越高表明功能損害越明顯。

3．統計學處理：

採用SAS 9.4軟體對數據進行清洗及統計描述分析；計量資料採用±s進行描述；分類資料或等級資料使用頻數、百分比描述。計量資料組間比較根據其是否服從正態分布及方差齊性選擇t/t 檢驗，非正態分布資料採用非參數檢驗；分類資料2組或多組無序數據進行卡方檢驗或Fisher確切概率檢驗。雙側檢驗，P

結果

11家中心共收集1 646例患者，不符合入組標準的受訪者共87例，主要包括年齡、抗抑鬱治療情況，因為數據不完整剔除56份，均為QIDS-SR16有錯項或缺失項。綜上共剔除143例，最終納入分析1 503例，其中730例患者來自專科醫院，773例患者來自綜合醫院。

一、一般人口學情況

1 503例患者年齡18~80歲，平均（43.8±14.4）歲；男女比例為1:1.7；受教育年限平均為（12.1±3.7）年。首次發病患者1 015例，複發488例。首次發病患者平均年齡（41.4±14.3）歲。有殘留癥狀患者733例（即殘留癥狀組），平均年齡（43.1±14.8）歲。無殘留癥狀患者770例（即無殘留癥狀組）。殘留癥狀組與無殘留癥狀組在首次發病、首次發病年齡及伴軀體疾病方面的比例差異有統計學意義（均P

二、不同嚴重程度殘留癥狀患者的特點分析

輕微殘留癥狀患者477例（輕微殘留癥狀組），明顯殘留癥狀患者256例（明顯殘留癥狀組），2組在首次發病和複發、首次發病年齡和合并抗精神病藥方面差異有統計學意義（均P

三、殘留癥狀的類型及殘留癥狀維度

主要殘留癥狀：注意力/決策力下降、精力不足、興趣減退、沮喪、睡眠不深。輕微殘留癥狀組主要殘留癥狀：注意力/決策力下降、精力不足、睡眠不深、沮喪、反應遲鈍。明顯殘留癥狀組主要殘留癥狀：精力不足、興趣減退、沮喪、注意力/決策力下降、反應遲鈍。除睡眠不深、食慾增加、體重增加外，其餘單個殘留癥狀在明顯殘留癥狀組發生率顯著高於輕微殘留癥狀組（均P

四、殘留癥狀對患者軀體癥狀、生活質量和社會功能的影響

在QIDS-SR16涉及抑鬱的9個維度中，殘留癥狀組涉及的維度數平均為6.2個；明顯殘留癥狀組和輕微殘留癥狀組分別平均為7.6個和5.6個，2組差異有統計學意義（P

討論

抑鬱症殘留癥狀既可存在於經治療達完全緩解的患者，也可見於部分改善未達完全緩解的患者。最常見的兩大類癥狀，一類是抑鬱癥狀，包括抑鬱心境、興趣缺乏、低動力、運動遲緩、內疚感、自殺意念；另一類是非抑鬱癥狀，如睡眠障礙、焦慮、疲勞感、認知損害、易激惹、疼痛[9]。殘留癥狀有可能是抑鬱症本身的癥狀，有些也可能與抗抑鬱葯有關，如失眠、疲勞、白天思睡[10]。

本研究顯示急性期抗抑鬱治療8~12周癥狀改善的患者中，48.8%有殘留癥狀，主要殘留癥狀為注意力/決策力下降、精力不足、興趣減退、沮喪以及睡眠不深，殘留癥狀涉及多個維度，平均為6個。國內一項單中心調查顯示，在經抗抑鬱治療12周以上部分有效的抑鬱症患者中，49%的患者有殘留癥狀（HAMD17總分≥8分）[11]，其中位列前5的殘留癥狀（HAMD17≥1分的條目）為抑鬱情緒（59%）、興趣減退（51%）、全身癥狀（50%）、睡眠不深（45%）和精神性焦慮（45%）。本研究中殘留癥狀發生情況與上述研究接近，但主要殘留癥狀的類型和發生率卻有很大不同。本研究為全國多中心調查，抗抑鬱治療時程為8~12周，所選取的研究工具為患者自評量表QIDS-SR16，該量表被證明與HAMD的總體擬合度好，有些條目甚至一一對應，但癥狀評估的側重點不同，如在HAMD17中，焦慮相關癥狀對應3個條目（激越、精神性焦慮、軀體性焦慮），而在QIDS-SR16中，焦慮癥狀的評估僅有1個條目（坐立不安）對應HAMD17中的激越，因此本研究中焦慮癥狀的檢出率相對較低。本研究顯示急性期治療後位列第一的殘留癥狀是注意力/決策力下降，這個條目在HAMD17中沒有體現。此外，抑鬱症常有軀體化現象，抑鬱癥狀緩解後許多患者的軀體癥狀不一定緩解，患者的軀體癥狀及慢性疼痛可能在抑鬱改善後仍持續[12]。本研究顯示明顯殘留癥狀組PHQ-15分數明顯升高，說明患者的軀體不適及疼痛癥狀越顯著，即使只有輕微殘留癥狀的人群仍有較明顯的軀體化癥狀，提示軀體化癥狀可能影響疾病的治療和預後。

國內外對於抑鬱症殘留癥狀的發生率和癥狀類型的報道存在差異，可能與對殘留癥狀的定義、調查工具和治療時程不同有關。Nierenberg等[3]研究報道STAR*D第一階段西酞普蘭治療14周完全緩解（QIDS-SR16≤5分）的943例抑鬱症患者，90.2%的患者有殘留癥狀（QIDS-SR16總分≥1分），常見的殘留癥狀（QIDS-SR16≥1分的條目）為體重增加(71.3%)、睡眠淺(54.9%)、食慾增加(50.6%)、入睡困難(29.5%)、沮喪(27.1%)和精力不足（22.5%），這些癥狀中有些可能與治療相關，如睡眠淺、睡眠增多、食慾和體重改變。McClintock等[4]研究的人群與本研究類似，為部分改善但未達完全緩解者，結果表明治療有效的患者約75%存在至少5個殘留癥狀，主要殘留癥狀（QIDS-SR16≥1分的條目）為睡眠淺(79.0%)、沮喪(70.8%),注意力/決策力下降(69.6%)和精力不足(63.3%)，睡眠淺是最常見的藥物治療相關癥狀。Iovieno等[13]研究報道氟西汀治療12周達完全緩解（HAMD17≤7分）的抑鬱症患者，超過90%的患者存在殘留癥狀（HAMD28總分≥1分），常見的殘留癥狀（HAMD28≥1分的條目）為軀體性焦慮(35.5%)、性功能障礙(34.5%)、睡眠淺(33.5%)、精神性焦慮(32.0%)和自罪感(28.1%)，HAMD28≥2分常見的殘留癥狀為性功能障礙（12.8%）和軀體性焦慮(10.8%)，其中睡眠淺和焦慮可能與抗抑鬱葯有關。

另外，本研究顯示殘留癥狀與患者社會功能、生活滿意度有關，殘留癥狀直接影響患者生活質量滿意度、醫療滿意度，且功能受損更為顯著，這與既往研究結果一致[14,15]。抑鬱症患者功能受損與沮喪情緒、注意力不集中、疲乏感和興趣缺失等殘留癥狀相關，並且加重患者的經濟負擔[16]。急性期治療部分緩解的患者最為主要的殘留癥狀為注意力/決策力下降、興趣減退、感覺沮喪，而這些癥狀無疑會影響患者工作學習能力和享受生活的能力，導致生活質量下降、生活滿意度低。明顯殘留癥狀組合并使用抗精神病葯的比例顯著高於輕微殘留癥狀組，說明在臨床實踐中對於殘留癥狀突出的患者，醫生可能會考慮合并使用抗精神病葯以期增加抗抑鬱葯的療效、減少癥狀殘留。

本研究為國內開展的大規模抑鬱症急性期治療後殘留癥狀的調查，患者入組條件相對寬泛，納入了共病軀體疾病的患者，對治療不做干預和限定，基本反映了"真實世界"的情況。本研究結果存在一定局限性：採用患者自評量表QIDS-SR16確定殘留癥狀，有可能與醫生所觀察的癥狀存在差異。QIDS-SR16中缺乏焦慮癥狀評估，而焦慮是抗抑鬱治療後常見的殘留癥狀之一[11,13]。另外，不能區分某些殘留癥狀是否與治療藥物有關。因此，未來關於抑鬱症殘留癥狀的研究可以考慮設計特定的殘留癥狀評估工具。最後，本研究顯示有殘留癥狀的患者複發比例高於無殘留癥狀者，且明顯殘留癥狀組的複發比例也顯著高於輕微殘留癥狀組，提示殘留癥狀可能與複發相關。目前的研究只關注了抗抑鬱葯急性期治療後的殘留癥狀，隨著治療時間的延長，殘留癥狀如何轉歸將是下一步研究的方向。

開展中國抑鬱症患者急性期治療後的殘留癥狀研究可深入了解抑鬱症患者殘留癥狀的比例、臨床表現、殘留癥狀與患者生活質量及社會功能的關係等，有利於更好地對抑鬱症患者進行全病程管理，防治抑鬱症的殘留癥狀有助於提高患者治療的依從性、減少疾病複發，從而幫助患者獲得最佳的疾病結局。

參考文獻（略）

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