什麼叫日間手術 Ambulatory Surgery？

日間手術[ ambulatory ( day) surgery ]的概念最早是英國小兒外科醫師Nichol提出的, 是指選擇一定適應證的病人, 在1個工作日內安排病人的住院、手術、手術後短暫觀察、恢復(一般數小時) 和辦理出院, 病人不在醫院過夜。他報告了7 000 例日間手術, 認為日間手術的滿意度與住院手術相似。這種手術方式開始還不被廣泛接受, 隨著麻醉技術的進步、手術技術的提高、護理觀念的發展、病人更願意享受類似家庭病房氛圍的醫護模式。另外, 加上日間手術具有縮短住院等候時間、減少醫療費用的優勢, 故逐漸被醫生、病人、政府和保險機構所接受。1970年, 美國出現了第一個獨立的日間手術中心, 很多國家開始推廣日間手術。在日間手術的實踐中, 針對一些因本身伴隨疾病、或獨居老人、或家屬缺乏專業護理知識不能及時發現術後病人病情變化者, 又出現了延長恢復期的日間手術( ambulatoysurgery with extended recovery), 即病人當日住院和手術後,轉至病房或賓館, 由護士或專職護理人員代為看護, 逗留23h再出院。由於各國對日間手術概念的不同理解和各國醫療系統運行的不同, 出現了一些不同的定義。如美國外科醫師學會將日間手術定義為: 在全麻、區域麻醉或局麻條件下開展的不需要在醫院過夜的手術。美國退伍軍人健康部2003年對日間手術的定義為: 由有資質的醫師在日間手術中心或專門的外科手術室施行的外科手術或侵襲性檢查操作,施行手術當天在手術或操作的前後均有適當的護理或在院觀察, 但不留院。這2種定義均不否認日間手術包括門診手術這一概念。而國際日間手術學會( International Associaton for Ambu latory Surgery, IAAS) 2003 年提議, 將日間手術定義為: 病人入院、手術和出院在1個工作日中完成的手術, 除外在醫師診所或醫院開展的門診手術。多數人認為,日間手術的開展須具備一定資質和設備條件的日間手術中心, 要求有專門的手術間、具備必要的麻醉監護設施、具備術後恢復病床。另外, 日間手術要求有經驗豐富的外科醫師和麻醉醫師的密切協作, 還需要專業溝通能力較強的護士做好術前護理、術後護理及隨訪, 並保證24h急救體制。日間手術中心可設在醫院內部, 從屬於醫院, 也可以是獨立的機構, 後者又可分為國有、私有或者股份制性質。從手術種類看, 絕大多數日間手術都是平診的擇期手術, 目前隨著技術的進步, 一些急診手術(如創傷手術) 也被納入日間手術範疇。

2.日間手術的發展現狀和優缺點

已有的資料顯示, 經過合適的選擇後開展的日間手術是非常安全的, 其手術死亡率很低, 約1 /66 500, 嚴重併發症發生率(如心肌梗死) 為1 /1 455, 感染併發症的發生率明顯低於住院病人。在美國, 1985年日間手術占所有外科手術的35%, 而到了2003年, 這一數字已經發展到83..5%。在英國, 1982年病人中1. 51% 為日間病例( day cases), 到1994年達到5.1% (日間病房工作量佔全院工作量的比例也由1982 年的12% 上升到1994 年的28% ), 而到2003 年, 已達到62. 5%。在香港, 2003年日間手術占所有外科手術的比例為42. 5%。目前, 日間手術已超過1 000種, 幾乎涵蓋所有相關科室, 包括各種囊腫、膿腫和血腫的引流, 皮損和皮膚癌的切除術, 植皮術, 乳腺切除、重建術, 隆胸或乳腺縮小術, 關節鏡手, 腕、肘關節置換, 骨折切開複位術, 手部植骨及肌腱修復, 腹腔鏡手術, 靜脈曲張剝脫術, 腺樣體切除術, 闌尾切除術, 息肉切除術, 外痔切除術, 包皮環切術, 輸精管切除術, 疝修補術, 宮頸病損切除或活檢, 白內障手術等。

西方國家總結日間手術的優點包括: ( 1) 縮短住院等候時間和治療時間, 使更多的病人得到治療。如美國早期的一家日間手術中心( surgicenter) 在成立的第一年施行了3 000例手術, 如果按照75%的病人需要住院2d計算, 其節省了4 500個住院日。( 2)醫院獲得性感染的機會降低。( 3)降低了醫療費用: 住院時間減少和醫源性感染的避免在很大程度上減少了病人的治療費用支出。( 4) 病人普遍認為預約被取消的幾率非常低, 治療後可以早期返回正常生活環境。更重要地是, 日間手術改變了醫療方式, 使很多變化成為可能, 並且隨著技術的進步, 這種變化可能還會增加。另外, 日間手術還會對醫學教育產生深刻的影響, 過去可能在病房看到的病人目前已經不再需要住院, 醫學教育機構、教師和學生都需要充分意識到, 並採取相應的措施應對這種改變 。

日間手術的缺點也很明顯, 如增加了全科醫師的工作量, 病人術後疼痛及噁心、嘔吐等不能得到醫生的及時處理。尤其是當病人離院後, 出現術後併發症, 又沒能被及時發現和處理時, 醫院和醫師所要承擔的醫療風險明顯加大。

3.日間手術的實施和臨床路徑

為保證日間手術的安全, 國外製訂了可以進行日間手術的種類、術前準備、手術後處理方式、離院標準等規範性文件和臨床路徑, 保證了日間手術的安全, 避免了潛在的糾紛。

3. 1.病人的選擇.. 身體狀況按美國麻醉協會( ASA )標準選擇I-II 級病人, 無明顯心、肺疾病。但目前認為只要並存疾病穩定在3個月以上, 在密切監測下ASA.. 級病人亦可接受門診手術。年齡一般應在65歲以內, 手術時間不超過3h, 估計術後不發生大出血、呼吸道梗阻及術後疼痛不劇烈等。另外, 病人不能獨自居住, 手術後必須有成人陪同回家, 保證家中有家人或鄰居照看, 並有完善的通訊設備, 以便術後出現緊急情況時能及時與醫生取得聯繫。

3. 2. 必要的術前準備.. 由於實行日間手術的病人相對於住院病人來說, 病人一般狀況好, 且多為擇期手術, 診斷明確, 手術時間短, 風險小, 術後併發症少, 很容易使醫護人員產生麻痹大意的心理, 而忽視了術前準備的重要性, 給病人帶來心理及生理上的損害。因此, 做好充分的術前準備是非常重要的, 它可以在很大程度上減少術後併發症的發生。

3. 2. 1. 詳細了解病人的既往慢性病史.. ( 1) 高血壓病人術前必須了解治療措施及效應, 不同藥物會對麻醉產生不同的影響。如常用的利尿葯可能導致低鉀血症及低血容量, 應用利血平、可樂定可降低吸入葯的最小肺泡氣濃度、降低心率、抑制應激反應及體位性低血壓。抗高血壓葯的應用不是影響麻醉下循環的主要因素。目前認為除利尿葯、單胺氧化酶抑制劑外, 一般不停用, 均應持續用到手術日晨, 使血壓控制在正常高值水平( SBP 130 ~ 139mmH g,DBP 85~ 89mmH g, 1mmH g= 0..133kPa) 以下。( 2) 糖尿病病人在圍手術期的心臟併發症、呼吸系統併發症及術後傷口感染率均有所增加, 應在術前3~ 4d測尿糖、尿酮體、監測空腹及三餐後血糖, 術後由於病人在手術應激的情況下血糖偏高, 仍要定時監測。術前糖尿病控制應使空腹血糖保持在8. 9mmo l/L以下, 24h 尿糖定量<10g ( 55mm o l), 無酮症和酸中毒。( 3) 冠心病病人根據具體情況服藥, 使心率維持在70 /m in左右, 並控制早搏, 改善心臟功能。

3. 2. 2. 了解病人既往手術史.. 曾經有過腹部手術史, 腹腔粘連較重的病人是腹腔鏡手術的禁忌證。

3. 2. 3. 日間手術病人均應檢查以下各項.. ( 1 )血、尿、便常規; ( 2) 出凝血時間; ( 3) 電解質( 鉀、鈉、氯, 必要時查鈣); ( 4)胸部X 線透視或攝片; ( 5 ) 心電圖; ( 6 ) 肝、腎功能。各項化驗檢查均應在手術前1~ 3d完成。已逾7d 者須重查。

3. 2. 4. 胸外科手術或呼吸功能障礙者, 應做血氣分析及肺功能檢查。

3. 2. 5. 術前用阿司匹林、潘生丁或華法林者, 應至少停葯7d。

3. 2. 6. 凡遇下列情況之一, 日間手術應延緩實施.. ( 1) 血紅蛋白 70g /L; ( 2)血小板< 100x 109 /L; ( 3) 纖維蛋白原< 2.0g /L; ( 4)血鉀< 3. 0mmol/L; ( 5)血鈉. 125mmol/L;( 6)未明原因且未經正規治療的嚴重心肌缺血或嚴重心律失常, 如心動過緩< 50/min、室上性心動過速> 130 /min、II度以上房室傳導阻滯、頻發室性過早搏動> 30 /h 或>5 /min、多源性室性過早搏動、室性過早搏動呈R on T以及洋地黃中毒所致心律失常; ( 7) 3 ~ 6 個月內曾發生心肌梗死者; ( 8) 原因未明且未經正規治療的高血壓病人(收縮壓> 180mmH g或舒張壓>110mmHg ); ( 9)急性上呼吸道感染未愈; ( 10)預定手術區域內有化膿性感染病灶。

3. 3. 疼痛的控制. 疼痛是影響術後恢復和延遲出院的主要因素。為了更好地控制術中及術後的疼痛, 又能縮短術後麻醉恢復時間, 於是出現了快通道( fast tract, FT) 及監測麻醉處理( m on itored anesthesia care, MAC )等新概念。日間手術後恢復區分為I 級恢復區- 麻醉後恢復室( PACU) 和II級恢復區- 門診外科病房( ASU ) 。麻醉結束後不通過II 級恢復區, 而從手術室直接進人I級恢復區,稱為快速通道。麻醉中使用起效快、恢復迅速、術後殘餘作用少的麻藥以及採用監測麻醉處理(MAC ) 技術可使病人安全地從手術室直接轉入.. 級恢復區 , 從而縮短住院時間, 節省醫療費用。快速通道麻醉技術的使用可減少術後早期深度鎮靜的病人數量, 從而減少氣道梗阻和心肺不穩定性的發生。快通道的概念在世界範圍內被廣泛接受。如果使用的是短效藥物, 即使是年齡較大的病人也可進入快通道 。

MAC實質是全身麻醉和局部麻醉的複合, 即在局麻手術中, 由麻醉醫生負責實施鎮靜或( 和) 鎮痛, 並監測病人生命體征。MAC既保留了局部麻醉優點, 又克服了局麻手術時深部組織牽拉不適及術中清醒引起的焦慮等不足, 且術後恢復快, 費用低亦是其主要優點。目前在美國, MAC在門診手術使用率超過30% 。

3. 4. 術後噁心嘔吐的預防及處理.. 術後噁心嘔吐( postoperative nausea and vomiting, PONV) 是麻醉和術後最常見的併發症之一。在對日間手術病人做的一項不滿意調查問卷中顯示, 術後噁心嘔吐排第二位, 僅次於術後疼痛。因此,其處理是保證日間手術順利開展的重要因素。臨床比較常用的藥物有: ( 1) 胃復安.. 它同時有中樞性和外周性的抗嘔吐作用。半衰期為3 ~ 4 h, 主要副反應是錐體外系反應, 常表現為肌張力異常。( 2) 異丙嗪和奮乃靜.. 通過阻滯多巴胺受體而起到抗嘔吐作用, 其中異丙嗪被認為治療麻醉後頑固性嘔吐有效, 其抗嘔吐作用能持續至少4 h。主要的副反應為錐體外系反應、過度鎮靜, 在低血容量和老年病人中還易發生低血壓和心律紊亂。( 3)氟哌利多. 丁醯苯類藥物, 也具有拮抗多巴胺受體的作用。多作為預防性抗嘔吐葯, 半衰期為2h, 最佳的給葯時機為手術快結束時。但其副反應發生率較高, 如手術後昏昏沉沉、錐體外系反應、焦慮好動等。( 4)東莨菪鹼和阿托品抗膽鹼能藥物, 傳統上用於阿片類藥物的術前用藥, 主要是為了利用其減少腺體分泌的作用。口乾、視覺異常是較為常見的副反應。( 5)苯甲嗪. 抗組胺藥物, 也被廣泛用於防治PONV。優點在於其椎體外系反應的發生率極低。( 6)恩丹西酮.. 目前廣泛使用的5- HT3受體拮抗劑, 血漿半衰期為3h。主要的副反應是便秘、頭痛、靜脈給葯時的發熱感或衝擊感。

3. 5. 離院標準. 可參考Aldrete與Marsha ll Chung評分法,

還可依據以下標準: ( 1)生命體征平穩至少1h。( 2)病人必須能夠辨認人員、地點和時間, 能穿衣、避讓和自主行走。( 3)病人必須無噁心、嘔吐, 無劇烈疼痛, 無出血。( 4) 病人必須由麻醉和手術醫生共同簽字同意出院, 並告知術後回家期間注意事項及需要幫助時的聯繫人。( 5) 病人必須由有負責能力的成人護送並在家中照看。

4.日間手術在我國的開展和問題

日間手術在我國以香港開展最好。嚴格地講, 內地真正的專業日間手術中心很少, 主要在床位比較緊張的大醫院, 以各科的門診手術室為基礎開展工作。其中, 兒科為開展最多科室。

國內住院費用較低, 日間手術節約醫療費用的優越性還不太明顯, 可能是國內對開展日間手術不夠積極的原因之一。另外, 醫療機構本身對日間手術的態度、對院外護理質量的擔憂、麻醉科和不同手術科室的協作, 以及醫療和法律環境的好壞, 都是目前影響日間手術發展的因素。從長遠, 日間手術具有顯著的優點。對我國來講, 不但可以節約巨大的醫療資源, 其優點也符合當前醫療改革的目標, 將來一定會得到長足的發展。

在國內廣泛地開展日間手術還面臨很多問題: ( 1) 需要政府制定相應的政策, 包括日間手術中心的資質認定、開展日間手術的種類、日間手術中心的條件要求、日間手術的臨床路徑等。( 2) 需要建立相應的學術組織, 組織跨學科的合作和開展臨床研究工作。( 3) 需要醫療保險制定或修改相應的報銷政策。( 4 ) 需要社區醫療的進一步發展。( 5)需要大量的醫師和護士培訓工作。( 6)需要大量的病人宣教工作。( 7)需要合適的法律和社會環境。

四川大學華西醫院對日間手術診療模式的實踐與本土化的進行了嘗試，2009年展日間手術以來，已陸續在普外科、骨科、眼科、耳鼻喉科、消化內科、泌尿外科、腎臟內科、肝膽外科等11個科室開展了該手術模式，形成了統一收治、統一管理，分散收治、分散管理的兩種應用模式，其中日間手術中心有手術室6間，病床32張，眼科、泌尿外科、骨科分別設置了8 ～ 1 2 張日間手術病床。至2 0 1 1 年8月，共計完成手術15234 台次，涉及術式200多種，2011年的前8個月，日間手術佔全院總手術的16.29%。醫院構建了三個准入制度、三個評估標準、多個應急預案和一個隨訪制度為主的體系， 具體為手術、醫師、患者的准入制度，入院前、出復甦室、出院的評估，搶救、轉住院、延長出院等應急方案，以及患者離院後隨訪制度。同時，結合納入日間手術病種的變異相對較小、患者基礎疾病少的特點，將病種臨床路徑引入日間手術。目前，已有腹腔鏡膽囊切除術等1 4 個病種的臨床路徑在醫院實施，臨床路徑內容包括入院評估及指導、術前準備，術中的麻醉用藥、術中監護， 術後的麻醉復甦、健康宣教，出院後的隨訪內容、出院後健康指導書等。既確保了質量和安全保障體系得以有效實施，又有效銜接了日間手術診療活動過程中門診、手術、病房醫生、評估預約、病房、隨訪護士的工作，實現了醫療活動的細分與整合。

構建日間手術可持續開展的機制，使醫師、科室願意開展醫院在外科手術RBRVS 績效分配的基礎上，提高日間手術績效分配比例，提高醫師積極性。對於統一收治、管理日間手術中心，創新運作模式，形成多個醫療單元對應一個日間手術病房，實現醫療指標和業務收入回歸科室，達到提高科室效率、改善績效的目的。

推動模式創新的配套支撐體系，適應醫療環境支付體系和政策，實現院前門診檢查與住院費用的合并，並嚴格區分門診手術與日間手術。構建臨床路徑等組成的日間手術表格式住院病歷，簡化醫療文書的書寫，減輕醫師的工作。

日間手術的實施提高了醫院醫療資源的使用效率，為更多患者提供

了醫療服務， 並改善了醫療服務結構，一定程度上緩解了「看病難、看病貴、住院難、開刀遲」的現象，為疑難重症的患者騰出了專科治療的病床和資源。以2010年為例，眼科、泌尿外科在資源不變情況下，服務量比2009年同期分別增長46.16%、26%。極大的降低了患者住院天數，開展日間手術之前，疝修補、腹腔鏡膽囊切除、大隱靜脈曲張、白內障、經尿道膀胱腫物電切術、輸尿管結石鈥激光碎石術等手術的平均住院日多為4～6天， 開展日間手術後平均住院日降為1天，降低了80%。患者醫療費用減20%以上，如腹腔鏡膽囊切除減少22.3% ， 大隱靜脈曲張減少21.4% 。自日間手術模式實施以來，無醫療差錯、事故及嚴重併發症發生，為患者提供了安全、便捷、經濟、有效的醫療服務。

日間手術診療模式的本土化思考認為日間手術的概念尚需明確與延

伸，以及行業主體的引導與規範。在國外大多數日間手術開展較好的國家都把日間手術界定為患者在手術當天離院，不在醫院過夜，包括美國、加拿大、歐洲的許多國家。同時，也有支持夜間留院治療，但不超過2 4 小時的延長恢復期的日間手術模式應用， 如英國。在日間手術的範疇， 國際日間手術協會（IAAS）在2003年的定義中，將在醫師診所或醫院開展的門診手術排除在外，但包括美國等多數國家在與門診手術、部分內窺鏡檢查的關係上未明確界定。也有的國家（如澳大利亞）日間手術和門診手術存在明顯的區別，門診手術根本不需要病床或不提供，日間手術患者則需要使用醫院病床至少一段時間，但不在醫院過夜。

在國內， 從文獻資料和實踐報道來看，目前普遍的理解為日間手術就是患者在24小時內完成入院、手術、出院的全過程，即住院1天的模式。而這一模式的選擇背景包括我國醫保支付政策、醫患關係緊張下的風險規避、手術診療傳統和患者就醫心理等醫療環境。在範疇上，有的醫院從統計角度將門診手術納入在日間手術範疇，但不提供術後恢復床位，有的則排除在外， 也有醫院將其納入。作為新的手術管理模式，在我國對日間手術模式的理解和實施現狀，門診、住院醫療保障的差異下，日間手術的健康發展還需要結合我國的醫療環境，進一步釐清一些問題，包括門診手術的納入或排除？ 從統計角度，以及影響醫療服務提供行為的經濟角度；住院多天的手術治療轉為24小時內出院，甚至當天離開，不在醫院過夜的情況下，其診療類型歸屬門診還是住院，以及醫保支付的問題。此外，日間手術模式的組織和運作程序，日間手術單元的條件要求和質量評審，患者、病種及術式的納入、排除和評估，離院後的隨訪等標準化、規範化體系構建，對日間手術在我國廣泛開展而言是需要的，也是與國外相比所缺失的。要權威的梳理及構建上述問題，目前來看，尚需要日間手術組織或協會的建立並制定相應的規範，以及政府的支持，並早日納入政策指導層面，以引導、推動日間手術在我國的健康發展。

相比國外醫療機構來自第三方支付壓力的經濟推動或福利性醫療保障制度國家的行政推動，目前，日間手術在國內開展則主要屬於醫院的自身行為，或政府的主導（如上海申康醫院發展中心），其動力應該是超前於當前醫療大環境所需的。在當前外部環境驅動不足的情況下，要讓日間手術具有生命力，更多依賴於醫院自身去創造激勵機制與平台，需要考慮：一是需要創新體制，調整績效分配方案，調動積極性，讓科室、醫生主動參與和支持；二是要遵循日間手術模式的本身特點，結合醫院情況，合理構建管理和規範制度，以及質量和安全的保障體系，創造能夠、放心開展的模式創新平台；三要去調整、適應醫療環境，以獲得醫保機構、社區醫院的配套支撐；另外，各醫院的情況不一樣，日間手術模式在學習借鑒國內外經驗時，還需要進一步的結合自身實際。

日間手術需要科學的質量監測和評價，因為在醫院的直接醫療照護縮

短，除必要且有效的處置外，部分以往由醫務人員完成的工作轉移給了患者及其家庭，患者的質量和安全儼然是日間手術開展的基礎，也進一步提出了如何科學、合理測評的要求。顯然，只是在院期間的手術和麻醉的死亡率、併發症發病率是不夠的，國外不少文獻對日間手術的質量測評體系進行了研究，主要從臨床、組織、社會、經濟四個維度，納入了術後不良反應事件、推遲出院、轉為專科住院治療、再次手術、術後的健康狀態和生活質量、30天內再次入院、取消或推遲事件、日間手術的可及性、資源利用效率、經濟評價、患者滿意度等一級或具體指標。此外，我國社區醫療相對不完善， 患者院外的依從性、出院後的醫療需求與獲得等也直接影響結果質量。對國內開展的醫院而言，借鑒國外的經驗，在隨訪的基礎上建立數據收集內容和評價機制，形成常規性工作，充分呈現日間手術臨床結果質量，是日間手術開展和推廣的重要支撐，也是轉變醫患觀念的最有力證據，同時也是踏實開展日間手術所必須的。

隨著醫療保障制度的逐步完善，我國的醫療需求逐漸被釋放， 2009年，我國醫療機構總出院人數為13250萬人，比2008年增長了15.4%,2010年為14137.9萬人，較2009年增長6.2%，其中醫院增長了12.1% 。是通過增加資源配置還是以改變服務模式，提高效率來滿足需求的增長，是擺在醫療機構當前的一個現實問題，尤其對於優勢醫療資源集中的大型醫院更為迫切。日間手術不僅為我們帶來了觀念上的革新，其模式本身優點對於政府、醫院、患者也具有正向的效益。從醫學、麻醉技術的進步，醫療服務補償機制，行業競爭等內外環境的變化來看，日間手術無疑是符合我國醫療行業發展要求的，雖然目前還有風險的顧慮，病源是否充足的考量，社區醫療能否支撐的擔憂，配套支撐體系的障礙存在。

下圖為美國芝加哥某日間手術室

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