羥考酮在高齡伴心臟瓣膜病患者行非心臟手術中的臨床應用

最新 07-05

關於羥考酮在高齡患者手術中幾個關鍵節點的應用

讓我們來看看在2017年度

「圍術期規範化鎮痛管理病例徵集大賽」

四月亞軍選手解放軍第一O一醫院張龍飛醫生的病例

高齡伴心臟瓣膜病患者行非心臟手術一例

專家點評

虞大為解放軍第一O一醫院

男，主治醫師，碩士學歷，畢業於第二軍醫大學東方肝膽外科醫院。從事臨床麻醉工作十餘年，研究方向為內臟痛的基礎與臨床，擅長圍術期急性疼痛的控制，對高齡患者的病理生理學有較為深入的理解。

該病例為89歲高齡的患者，同時合并瓣膜疾病，在臨床上屬於高危的患者，ASA3級。突出的表現為在誘導和關腹兩個關鍵節點，選擇了羥考酮替代本科傳統的舒芬太尼，同時應用依託咪酯做誘導，充分考慮到了幾種藥物對血流動力學的影響不是特別大的優勢。此外，入泵主要也以羥考酮為主，首先考慮其圍術期用藥延續性，其次考慮手術為腹部內臟大手術，雙受體激動劑可能在術後的內臟痛控制中起到一定的作用。此外，患者合并較嚴重的瓣膜疾病，從臨床轉歸來看，藥物選擇和麻醉流程還是基本合理的。存在的問題是，患者高齡，同時行了TAP，靜脈泵可考慮不走背景劑量，適當加大bolus量，在保證鎮痛效果的前提下，對患者來說更加安全。

病例小節

張龍飛解放軍第一O一醫院

男，畢業於安徽醫科大學，本科學歷，從事臨床工作兩年。對麻醉藥理有較高造詣，同時老年患者的全身麻醉與術後認知功能障礙有較強的興趣。

本例患者高齡伴二尖瓣大量返流，心肺儲備功能較差，術中需特別注意循環管理，減少阿片類藥物使用，減輕循環抑制，維持血流動力學平穩，保證器官與組織的灌注與氧供需平衡。圍術期鎮痛管理上，誘導時採用羥考酮，減少對循環影響；麻醉誘導後，給予帕瑞昔布鈉，抑制中樞COX-2的表達，降低術後痛覺過敏，同時在外周可以通過抑制COX-2的表達，起到鎮痛消炎的作用。關腹前追加5mg羥考酮，可超前鎮痛，減輕關腹縫合時的疼痛刺激，同時給PCIA泵提高負荷劑量。術後給予腹橫肌平面阻滯，通過阻斷腹橫平面交感神經疼痛感覺傳導達到有效減輕疼痛目的。術後鎮痛泵主要選用鎮痛葯是羥考酮，作為多模式鎮痛的重要一環。羥考酮作為u、k受體雙重激動劑，可以特異性地減輕內臟痛，同時還能夠減輕呼吸抑制，對機體循環狀態影響小，對胃腸功能的抑制較弱，尤其適用於高齡患者圍術期鎮痛管理。

患者信息

性別：男年齡：89 歲身高：174 cm 體重：60 kg

本院就診日期：2017-03-19

病例概況

主訴：反覆便血伴大便頻率增加6月余。

現病史：患者緣於6月前開始無明顯誘因下出現大便帶血，為鮮紅色血液，量約10ml左右，無糞渣，無粘液，便後肛門口無腫塊脫出，無頭暈、心慌，無四肢乏力，無腹痛、腹脹，無噁心、嘔吐，未予以特殊關注與治療，1月前伴有大便頻率增加合并上述癥狀逐漸加重，遂來我院查腸鏡提示：直腸下段距肛門6cm有一腫塊，取活檢，病理結果提示直腸腺癌。為進一步診治，今來我院求治，門診以「直腸癌」收入我科。

既往病史：高血壓病史10餘年，最高血壓170/100，口服美托洛爾、卡托普利控制，控制效果一般，目前為145/70左右。家屬代訴無冠心病史、無哮喘史、無糖尿病史。

術前診斷：直腸惡性腫瘤

擬行手術：直腸癌根治術

一般情況與體格檢查：心臟聽診聞及較粗糙全收縮期吹風樣雜音，多向腋下及左肩胛間部傳達。心尖區抬舉樣搏動及全收縮期震顫。雙肺叩診呈清音，兩肺呼吸音清，未聞及乾濕性啰音。神志清，雙側瞳孔等大等圓。

與麻醉相關的輔助檢查：

心電圖提示:竇性心律、ST-T改變。超聲心動圖示：二尖瓣關閉不全。心臟超聲示：二尖瓣大量返流，EF49%。血氣分析：PH7.30，PO2 75mmHg。血常規、血生化、心肌酶譜系列未見明顯異常。未吸氧狀態下SpO2 93%。患者自訴平時活動耐受較差，曾多次出現活動後心慌、呼吸喘憋伴呼吸困難。

術前訪視

伴隨用藥情況：美托洛爾、卡托普利

麻醉風險評估：ASAⅡ級，心功能按NYHA分級Ⅲ級。患者二尖瓣大量返流，術中應注意適當保持較高心率，提高前負荷，同時適當降低後負荷，保持心肌收縮力。備好多巴胺、多巴酚丁胺等強心劑，硝酸甘油及硝普鈉等舒血管葯。患者高齡，心功能差，術中液體治療應行個體化目標導向治療。全麻風險較高，充分告知家屬風險。

插管評估：優，MallampatiⅠ級

擬實行麻醉方式：全憑異丙酚-瑞芬太尼靜脈麻醉

麻醉情況

麻醉誘導：麻醉誘導前超聲引導下行左橈動脈穿刺置管測壓及右頸內靜脈穿刺置管，並行BIS監測。麻醉誘導前10分鐘給予1.5mg咪達唑侖靜滴鎮靜。麻醉藥物及劑量：羥考酮5mg，依託咪酯12mg，順阿曲庫胺12mg。給葯後面罩給氧去氮，4分鐘後肌松滿意，光棒引導下7.5#氣管導管順利置入。手術開始前10分鐘，給予帕瑞昔布鈉40mgi.v，降低痛覺超敏，同時鎮痛消炎。

術中：全憑異丙酚-瑞芬太尼靜脈麻醉

麻醉維持藥物及劑量：丙泊酚4mg/kg/h，瑞芬太尼0.2ug/kg/min，60ug右美托咪定溶於500ml乳酸鈉林格中靜滴。右美托咪定的良好鎮靜作用可以很好用於維持術中患者血流動力學平穩。每隔30-40分鐘給予3mg順阿曲庫銨維持肌松。術中患者循環穩定，收縮壓維持於120-140，舒張壓維持於60-80，BIS監測值40-60。