喻東山專欄之十二：混合性抑鬱，你聽說過嗎？

如何診斷混合性抑鬱？

首先，患者要符合DSM-5的重性抑鬱發作所有標準；其次，患者目前或最近一次抑鬱發作期間，至少有下述3項躁狂癥狀，方可診斷混合性抑鬱；符合1～2項，診斷為可能混合性抑鬱。

這些躁狂癥狀包括：a 心境高漲；b 自大或誇大；c 比平時話多或說話持續有壓力；d 意念飄忽或思維奔逸；e精力旺盛或有目的的活動增加（社交、工作、學習或性）；f 導致高度痛苦後果的活動增加（例如，亂買東西、輕率的性行為、愚蠢的商業投資）；睡眠需要量減少（儘管少於平時睡眠，但病人感到精力充沛）。

在臨床實踐中，我們發現，混合性抑鬱的躁狂癥狀常以不典型形式出現，導致識別困難。以下我按照上述癥狀順序，逐一描述在抑鬱背景下的不典型躁狂癥狀。

一、心境高漲

混合性抑鬱患者，在抑鬱背景下，即使有心境高漲，也是不完整的，只表現與心境低落相矛盾的興趣、能笑、挑食；或在抑鬱背景下收淚快、起效快，反映對抑鬱心境的代償能力增強。具體而言：

興趣：抑鬱應該是缺乏興趣的。如果伴有興趣，說明尚未完全抑鬱，還有部分情感代償能力。例如，病人一方面消極懶動，另一方面卻鬧著要養狗，要錢學畫畫，要錢整容。

能笑：中度以上的抑鬱是笑不出來的。微笑性抑鬱是假笑，不是由衷地笑，所以笑時只見到嘴咧著，但眼紋不皺。如果抑鬱病人想到或說到好笑的事，或者通過惡作劇（例如，說謊讓別人緊張），能由衷地笑出來，說明對抑鬱有情感代償能力。

挑食：抑鬱常伴厭食。當對厭食有部分代償能力時，表現不完全厭食，即挑食。例如，不吃家人燒的飯菜，每天訂外賣或上館子；不喝白開水，一定要喝飲料。

收淚快：抑鬱的悲傷可以流淚，如果掉幾滴眼淚，幾秒鐘就能收住，這不符合抑鬱心境持續的特徵。即使是正常人，情緒轉換也沒這麼快，只有對情感的過度代償，才能做到這一點。

起效快：醫生單純的心理支持對中度以上的抑鬱很難奏效。如果戲劇性奏效，說明病人有情感代償能力，通常有效的持續時間較短，只有1～3天。

例如，抑鬱女性看心理醫生後，告訴母親，醫生很溫柔，聽她說了很多話，心理很舒服，比吃藥感覺還好。如果抑鬱病人服抗抑鬱葯，當天抑鬱就戲劇性改善，也要考慮情感代償能力增強。例如，一位抑鬱想死的女性，服氟西汀20mg當天，傍晚時看到日落晚霞，頓時感慨：「世界這麼美好，我為什麼要死啊！」

二、自大或誇大

混合性抑鬱患者，在抑鬱背景下，即使自大或誇大，也變形為過度自信或固執。過度自信表現為心理強勢；過度固執表現為堅決拒葯。

心理強勢：抑鬱病人與人交往時，往往心理弱勢，膽小怕事。如果表現心理強勢，說明不是自卑，而是自大。例如，抑鬱病人冷冷地對醫生說：「我不相信我是情感，堅信我是強迫，你為什麼診斷情感？」

堅決拒葯：抑鬱病人可被動服藥，也可因顧慮不良反應而不依從服藥，但不會堅決抗拒服藥，不會以服藥而跟家人講物質條件。如果病人堅決抗拒服藥（家人把藥物遞給她，她把藥物打到地上），是躁狂的固執表現；如果要家人給錢才服藥，說明他還有物質慾望，是躁狂的興趣增加表現。

三、精力旺盛或有目的的活動增加

混合性抑鬱患者，在抑鬱背景下，即使精力旺盛，也是以不愉快的方式表達出來，例如，嚎啕大哭、抑鬱性漫遊、做事停不下來，或對精力不足的及時代償。

嚎啕大哭：抑鬱可因悲哀而默默流淚或低聲哭泣，但如出現嚎啕大哭，說明她既有抑鬱，又精力過盛，要好好發泄一下。例如，女病人坐在床上大哭，10米之內都能聽見。

抑鬱性漫遊：Stengel相信，衝動性漫遊與雙相障礙有關。這是有道理的，病人通過無目的遊逛（漫遊）來減輕心緒不良（不愉快、不滿意），但長時間遊逛是需要精力的，沒有旺盛的精力是做不到的。例如，病人晚上回家壓抑，不溜達渾身難受，出門無目的的溜達2小時 ，溜達時情緒好些，想把精力釋放出來，但又釋放不出來。服碳酸鋰0.5/d，拉莫三嗪25mg/d治療2周，再無抑鬱性漫遊，溜達只是為了健身，不是再想把精力釋放出來。

做事停不下來：抑鬱通常動力不足，如果抑鬱伴有做事停不下來，說明其精力旺盛。例如，抑鬱病人只要有一件事要做，就總想著做完，想休息也休息不下來。

精力代償：抑鬱平時懶動。如果因需要，能立即克服這種懶動，說明他有精力代償能力。例如，病人平時不想出門，睡懶覺，一旦出門，在同事、親戚、朋友面前，言行像正常人一樣。在家不肯漱洗，住校舍則漱洗如常。

四、意念飄忽或思維奔逸

混合性抑鬱患者在抑鬱背景下，思維奔逸表現為不停地幻想；如伴心境高漲，則為美好的幻想；如伴意志增強，則為多管閑事。

美好的幻想：抑鬱因思維遲緩而聯想減少，因情感低落而有不愉快的聯想。如果抑鬱伴有大量美好的幻想，則是思維奔逸和情感高漲的混合結果。例如，患者一方面悲傷欲哭，另一方面卻想病好後掙很多錢，想給中央電視台寫信，想上「最強大腦」，想上太陽上建立三維坐標。明知不現實，但忍不住去想。

多管閑事的幻想：抑鬱因思維遲緩而聯想減少，因意志減退而膽小怕事。如果抑鬱伴有多管閑事的幻想，則是思維奔逸和意志增強的混合結果。例如，一位抑鬱女性看到狗肉，就想到別人送給她爸狗肉；她爸要吃，她認為不道德，要她爸扔掉，跟她爸吵。其實這一切完全是在腦中自導自演。

五、導致高度痛苦後果的活動增加

混合性抑鬱患者，在抑鬱背景下，導致高度痛苦後果的活動增加，可表現為易激惹和表演性自殺。

易激惹：激越性抑鬱與激惹性抑鬱不是一回事。激越性抑鬱是抑鬱伴隨的焦慮導致前意識（下意識）地不自主運動，例如揉捏衣服、手指不斷在搓；激惹性抑鬱是在抑鬱背景下易發脾氣，輕則怒吼尖叫、重則打人毀物。

聽覺增強、視覺增強往往是易激惹的誘因。例如，病人見同學笑語就撕卷子；看眼前人多晃來晃去就心煩。易激惹可有3種變形表現：因賭氣而自殺；因憤怒而自傷（如捶頭撞頭）；因遷怒而虐待小動物。

表演性自殺：抑鬱性自殺具有計劃性、隱蔽性，希望在無人知曉、無人搭救的情況下，自殺一舉成功，而不是表演給人看的。如果抑鬱病人把自殺當做表演，吸引公眾注意，則有吸引注意成分的躁狂。

例如，患者在網上留言，要直播自殺，要等100人觀看才實施。這不同於癔症。癔症也有表演性，也吸引注意，但有獲益的目的，通常不會拿性命開玩笑；躁狂的表演性自殺無獲益成分，只是為了自我表現。

六、混合性抑鬱的治療

混合性抑鬱或可能為混合性抑鬱，均按雙相抑鬱治療，即以心境穩定劑（碳酸鋰、丙戊酸鈉）和不典型抗精神病葯（奧氮平、喹硫平、利培酮）為主，抗抑鬱葯治療為輔。抗抑鬱葯的種類限制為氟西汀或安非他酮，因為這兩種葯是抗抑鬱葯中誘發躁狂最小的藥物，且應盡量限制其用量。

七、小結

混合性抑鬱的不典型癥狀可總結為一裝、二快、三難侍候、四誇張。一裝是通過精力代償，裝的像正常人一樣好；二快表現為收淚快、起效快；三難侍候表現堅決拒葯、易激惹和挑食；四誇張中的思維誇張表現為美好的幻想，情感誇張表現為嚎啕大哭，行為誇張表現為表演性自殺，精力誇張表現為抑鬱性漫遊。

再收緊一些，歸結為兩句話：「一裝二快三難侍，四誇加鋰不嫌遲」。

（作者為南京腦科醫院主任醫師。本文系網易新聞·網易號「各有態度」特色內容）

蘋果手機用戶專屬讚賞二維碼

掃描關注

喜歡這篇文章嗎？立刻分享出去讓更多人知道吧！