醫療機構環境表面清潔與消毒，我們該怎麼做？

醫療機構環境表面清潔與消毒

2016年12月27日，國家衛生計生委頒布了WS/T 512-2016《醫療機構環境表面清潔與消毒管理規範》，我們邀請該標準的牽頭起草人倪曉平教授，對各類醫療機構環境表面消毒的管理、原則與要求進行了專業解讀。

WS/T 512-2016《醫療機構環境表面清潔與消毒管理規範》重點解讀

徐虹，倪曉平

（杭州市疾病預防控制中心，浙江杭州 310021）

專家介紹

倪曉平，杭州市疾病預防控制中心主任醫師，教授，浙江省醫學重點扶植學科帶頭人，中華預防醫學會醫院感染控制分會常務委員、醫院消毒學組組長，浙江省預防醫學會消毒專業委員會副主委，溫州醫大、杭師大醫學院兼職教授，主持、合作制定國家衛生標準7項，在國內外期刊發表論文90餘篇，主編、合編著作30餘本，獲省市級成果獎10餘項。

近十年來不斷積累的循證證據表明，醫療機構污染的環境表面在醫院感染（HAIs）暴發與流行中具有重要的作用，同時也是醫務人員手污染的重要來源。改善環境清潔衛生質量可以控制或終止感染暴發。近日，一項發表在《柳葉刀》雜誌上的有關強化病房終末消毒的效益研究結果表明，污染的醫療機構環境表面是易感患者感染醫院相關病原微生物的重要來源，強化終末消毒可以減少多重耐葯菌和艱難梭菌感染髮病率10%～30%。

為此，一些國家紛紛出台有關醫療機構環境清潔與感染控制指南、規範與標準，如美國疾病預防控制中心（CDC）分別於2003年發布《醫療機構環境感染控制指南》、2008年發布《醫療機構消毒與滅菌指南》，均強調醫療機構環境清潔對於HAIs預防與控制的重要性。國家衛計委於2016年12月27日，頒布了我國首部有關醫療機構環境感染控制的標準WS/T 512-2016《醫療機構環境表面清潔與消毒管理規範》（以下簡稱《規範》）。本《規範》規定了醫療機構建築物內部表面與醫療器械設備表面的清潔與消毒管理要求、清潔與消毒原則、日常清潔與消毒、強化清潔與消毒、清潔工具復用處理等要求，共分8個章節，含3個規範性附錄。本《規範》適用於各級各類醫療機構，承擔醫療機構環境清潔服務的機構參照執行。本文就該《規範》的重點內容進行解讀。

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術語與定義

本《規範》共涉及相關術語與定義14個，其中關鍵性的術語與定義解讀如下。

1.1環境表面

環境表面是指醫療機構建築物內部表面和醫療器械設備表面。前者指建築裝修表面，如牆面、地面、玻璃窗、門、窗檯、衛生間檯面等，是不可移動的表面；後者指儀器設備表面，如監護儀、呼吸機、透析機、新生兒暖箱等表面，是可移動的表面。醫療機構的環境表面也被稱為「無生命」的環境表面。

大量研究表明，與HAIs相關的重要病原菌如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古黴素腸球菌（VRE）、多重耐葯的不動桿菌等可以在這類表面上存活數周、數月，艱難梭菌芽孢則可以存活1年以上。因此，可以認為污染的環境表面是患者感染或定植的重要來源，也是醫務人員手部污染的重要來源。

1.2 清潔單元

清潔單元這個概念是由倪曉平等於2012年出版的《醫療機構環境清潔與消毒最佳實踐》一書中首次提出，即鄰近某一患者為中心，與其相關的高頻接觸環境表面為一個清潔單元，如該患者使用的病床、床邊桌、監護儀、呼吸機、微泵等視為一個清潔單元。在實施環境清潔與消毒工作時，不得在兩個清潔單元之間連續使用同一塊抹布或消毒濕巾，必須更換抹布或消毒濕巾。

清潔單元化操作是為了最大限度地減少多重耐葯菌的院內播撒。在環境清潔過程中，隨著使用面積和物品數量的增加，布巾、地巾連續使用後，其攜帶的病原微生物種類、數量也不斷增多，如果不及時更換，清潔操作最終會演變成病原微生物的播撒過程。有研究顯示，一個污染的環境表面，如不遵守清潔單元化操作，至少可以連續污染7個清潔表面。因此，清潔單元化操作要求清潔工具在每個清潔單元使用後，立即丟棄，或可重複使用的清潔工具進入復用處理階段。

2016年西班牙某醫院發現泛耐葯的鮑曼不動桿菌在病房內流行，且感染率呈不斷上升趨勢，在採取多種環境強化消毒措施未果的情況下，醫院採用「一房一巾」措施，並引入消毒濕巾，成效迅速顯現，流行得到有效遏制，呈明顯下降趨勢。

1.3高頻接觸表面

近年來，研究者高度關注患者周圍的環境表面，如床欄、床邊桌、呼叫按鈕、監護儀、微泵、床簾、門把手、計算機等。這些表面易被患者的血液、分泌物等污染，又被醫生、護士、患者、家屬、護工等頻繁接觸，故稱之為高頻接觸表面。高頻接觸表面是清潔與消毒的重點部位，尤其是臨床上具有高風險環境污染的診療操作完成之後應立即實施環境清潔與消毒。

1.4 隔斷防護

隔斷防護是指醫療機構內部改建、修繕、裝修等工程實施過程中，採用塑料、裝飾板等建築材料作為圍擋，以完全封閉施工區域，防止施工區域內的塵埃、微生物等污染非施工區域內環境表面的措施。無論是醫院內部，還是相鄰建築物或道路等建設修復工程均會產生大量建築垃圾和塵埃，尤其是內部修繕過程會釋放大量真菌孢子。美國於1967年～2005年發生53起醫院獲得性麴黴菌病暴發事件，其中與建築裝修施工有關的佔49.1%，所引發的HAIs以肺部感染、術後感染及皮膚感染為主，真菌以煙麴黴菌（A.fumigatus）、黃曲霉菌（A.flavus）最為常見。因此，醫療機構在開展建築裝修活動時，醫院感染管理部門應提前介入，提出切實可行的、有效的隔斷防護措施，並對施工全過程進行監管，防止建築裝修相關的感染暴發。

1.5環境感染風險劃分

根據區域內是否有患者居住、是否有患者體液和被患者體液污染的物品，將醫療機構劃分成高、中、低3種環境感染風險區域，為醫療機構制定整體清潔與消毒策略提供依據。環境保潔服務機構應在醫院感染管理部門指導下完成環境感染風險區域的劃分工作。

低度風險區域是指基本沒有患者或患者只作短暫停留的區域，如行政管理部門、圖書館、會議室、病案室等。中度風險區域是那些有普通患者居住、患者血液、排泄物、分泌物對環境表面存在潛在污染可能性的區域，如普通住院病房、門診科室、功能檢查室等。高度風險區域是有感染或定植患者居住的區域以及對高度易感患者採取保護性隔離措施的區域，如感染性疾病科、手術室、產房、重症監護病區、移植病房、燒傷病房、早產兒室等。

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管理要求

2.1醫療機構

環境清潔是一切HAIs預防與控制的基礎。因此，各級各類醫療機構需高度重視環境保潔工作，建立健全管理體系和規章制度，明確各部門與人員的職責。凡保潔工作實行外包服務的醫療機構，應對服務公司加強監管。醫療機構環境保潔工作外包不等於責任外包。近日，英國牛津大學的一項針對國內126家醫療機構環境保潔狀況的調查顯示，凡執行保潔工作外包的醫院MRSA發病率明顯高於自行承擔保潔工作的醫院。醫療機構的環境保潔外包工作不能一包了之。

2.2 醫務人員

環境清潔人人有責，《規範》要求全體醫務人員參與環境保潔工作，尤其要成為患者使用中的監護儀、生命維持設備等表面的日常清潔與消毒工作的主體。醫務人員在完成對環境造成高污染風險的診療操作後，應立即對其表面進行清潔與消毒。同時應指導保潔人員做好診療儀器設備表面的終末清潔、終末消毒工作。

2.3保潔服務機構

《規範》對承擔保潔服務的機構提出3項基本要求：①建立完善的環境清潔質量管理體系，在環境清潔服務的合同中充分體現環境清潔對醫院感染預防與控制的重要性；②基於醫療機構的診療服務特點和環境污染風險，建立健全質量管理文件、程序性文件和作業指導書。開展清潔與消毒質量審核，並將結果及時報告至院方；③應對所有環境清潔服務人員開展上崗培訓和定期培訓，培訓內容應包括醫院感染預防的基本知識與基本技能。

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清潔與消毒原則

《規範》有關清潔與消毒的原則共計14條，其中下列內容應重點了解。

3.1 應遵循先清潔、再消毒的原則，採取濕式衛生的清潔方式

凡有明顯污染時，應先行去污操作。患者的血液、排泄物、分泌物等污物中含有大量病原微生物，清除污物的過程不僅是清除可見的污物，也是將包裹在其中的病原微生物一起清除。良好的清潔操作可以最大限度降低表面病原體污染的程度。因此，一個良好的清潔實踐本身就是低水平的消毒過程。為了加強清潔的有效性，可以輔助使用清潔劑。但是，選擇清潔劑時應考慮表面材料的兼容性。

通過有效的去污操作，可使表面殘留病原體徹底裸露出來，與消毒因子有效接觸，使消毒因子更好地發揮作用。濕式衛生一直是醫療機構中提倡的清潔方式，可以避免清潔過程的揚塵現象，又能最大限度減少對環境的污染。

3.2 醫療機構應根據風險類別和清潔等級要求制定標準化操作規程（SOP）

SOP內容應包括清潔與消毒的工作流程、作業時間和頻率、使用的清潔劑與消毒劑名稱、配製濃度、作用時間以及更換頻率等。實行保潔外包的單位，醫院感染管理部門應指導其制定涉及全院各個部門（科室）的環境保潔與消毒SOP。醫療機構與承擔保潔的機構均應對清潔與消毒工作進行質量監測，並及時反饋給相關部門，發現問題及時修正SOP，做到持續質量改進。

3.3 環境表面無明顯污染時，可採用消毒濕巾進行清潔與消毒

消毒濕巾在發達國家已經使用10餘年。大量研究證實，該類消毒產品對HAIs的預防與控制效果明顯，且大大提高了日常清潔與消毒工作的依從性。然而，目前國家對該類消毒產品管理缺失，致使此類產品以何種管理目錄形式進入醫療機構、用於臨床，成為亟待解決的問題。價格因素也制約了此類消毒產品的使用。

3.4 環境清潔應有序進行，遵循清潔單元化操作

環境清潔應由上而下，由里到外，由輕度污染到重度污染；有多名患者共同居住的病房，清潔單元化，避免發生交叉污染、二次污染。由於保潔員文化程度偏低，故相關部門在制定環境清潔與消毒的作業指導書時應圖文並茂，標記順序，或畫流程圖，便於保潔員一目了然，方便操作。

3.5 清潔工具實行顏色標記，分區使用

布巾、地巾、水桶、手套等應分區使用，這樣有利於日常監管，避免交叉污染。英國衛生部門要求醫療機構的所有清潔工具實行顏色編碼管理，推薦紅色用於衛生間、藍色用於普通區域、黃色用於隔離病房、綠色用於咖啡間。

3.6 環境表面不宜採用高效消毒劑進行日常消毒

國外的環境清潔指南也對此作了相應規定。醫療機構環境表面中常見的微生物是細菌繁殖體，它們對於常用的中、低效水平消毒劑十分敏感，最具有代表性的是季胺鹽類消毒劑。這類消毒劑有良好的殺菌效果，對環境友好，尤其具有優良的殘留殺菌作用。高效消毒劑（如含氯消毒劑）使用後需要清除消毒劑殘留，而季胺鹽類消毒劑使用後無需去殘留操作，因此深受國際感控界推崇。當然，發生明確病原體污染的環境表面消毒時，應採用針對性的消毒劑，如諾如病毒暴發時推薦採用2000mg/L的含氯消毒劑，艱難梭菌環境污染時使用5000mg/L含氯消毒劑。

使用中的新生兒床和暖箱內表面，日常清潔應以清水為主，不應使用任何消毒劑。因為新生兒的神經系統、呼吸系統等均處於發育階段，對各類消毒劑均極其敏感。另外，新生兒不能自主觸摸環境表面，醫務人員的手衛生，這一移動的「表面」衛生是防止新生兒外源性感染的關鍵措施。

世界衛生組織（WHO）提出的手衛生「五個重要時刻」對全球HAIs防控起到積極的作用。多年感控實踐也表明，醫療機構的環境清潔質量對預防HAIs也有重要作用。為此，有學者提出，不僅要對污染的環境表面開展有效地清潔與消毒，還應關注如何保持環境清潔。基於這一考慮，2014年加拿大發布的有關HAIs預防與控制指南中，要求對手衛生增加一個時刻，即接觸清潔的環境表面前需要執行手衛生，防止醫務人員污染的手觸摸環境表面後，造成表面污染。國內也有學者提出，將WHO手衛生「五個重要時刻」擴至「六個重要時刻」，即「三前三後」手衛生時刻。

因此，建議醫務人員在觸摸新生兒暖箱前，應實施手衛生措施。針對需要長期使用暖箱的新生兒，建議可以定期更換暖箱，使用一段時間（1～2周）後，更換經終末消毒後的暖箱。通過縮短暖箱的使用時間，減少長期使用帶來的污染積累所造成的環境感染隱患。

3.7不應將使用後或污染的布巾、地巾重複浸泡至清潔用水、使用中清潔溶液和消毒溶液內

傳統的環境清潔工作中，保潔員在現場進行保潔工具復用處理，將污染的布巾、地巾在隨身攜帶的水桶中進行復用處理。這不僅無法達到有效復用的目的，反而造成清潔溶液、消毒溶液或清水的嚴重污染。被清洗下的有機物等污物可能會中和消毒溶液的有效成分，使消毒劑的殺菌作用大打折扣。如果繼續使用這桶水，便成為環境二次污染的重要來源，清潔操作演變成病原體播撒的過程。因此，不應將使用後或污染的布巾、地巾重複浸泡至清潔用水、使用中清潔溶液和消毒溶液內。取乾淨的布巾、地巾浸泡至消毒溶液中，在完成一個病區的保潔工作後，這桶消毒溶液仍然是乾淨的，未被污染。

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日常清潔與消毒

醫療機構的不同風險區域實施不同等級的環境清潔與消毒管理。日常的清潔與消毒工作應遵循《規範》中的清潔與消毒原則。被患者體液、血液、排泄物、分泌物等污染的環境表面，應先採用可吸附的材料將其清除，再根據污染的病原體特點選用適宜的消毒劑進行消毒。

不同的環境感染風險採取不同的環境清潔等級，這不僅可以減少化學消毒劑的使用，也可以節約資源。如低風險區域只要達到清潔級的要求，衛生、整潔、無塵、無異味等感官指標合格即可，基本不需要使用化學消毒劑。中風險區域要求達到衛生級的標準，有微生物的考核指標，即達到GB 15982中Ⅲ、Ⅳ類環境表面的要求，通常這類環境的消毒是在全天或半天的工作結束後執行消毒措施。高風險區域則要達到消毒級標準，微生物考核執行GB 15982中的Ⅰ、Ⅱ類環境表面的指標。高風險區域的消毒頻率要求不少於每日2次，重點科室如ICU日常消毒頻次可以達到3～4次/天。但是，上述各類環境中一旦發生患者血液、排泄物等污染時應立即實行污點清潔與消毒。

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強化清潔與消毒

發生耐葯菌、諾如病毒與艱難梭菌等感染暴發時，尤其是在環境表面檢出多重耐葯菌，如MRSA、產超廣譜β-內醯胺酶（ESBLs）細菌和耐碳青黴烯類腸桿菌科細菌（CRE）等，或疑似暴發與環境污染有關聯時，應強化環境清潔與消毒措施。

強化清潔與消毒措施主要體現為：①更換消毒產品，針對性地選擇採用高水平消毒劑（如含氯消毒劑、過氧乙酸等）替代日常使用的季胺鹽類等中、低水平的消毒劑；②增加消毒頻率，在原有常規頻次上增加1倍或更多；③選用其他技術來輔助強化消毒，如採用增強型UV燈、過氧化氫氣霧發生器等；④推薦對強化消毒措施實施前後進行消毒效果的微生物學評估，必要時引入分子流行病學技術。

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清潔工具復用處理

醫療機構宜按病區或科室的規模設立清潔工具復用處理的房間，房間應具備相應的處理設施和儲存條件，並保持環境乾燥、通風換氣。

目前我國基層的醫療機構對清潔工具的復用多採用傳統的「水桶法」，即使用後的布巾、地巾等清潔工具直接在水桶中進行現場清洗，或採用化學消毒劑浸泡消毒。這種傳統方法的最大缺點在於，化學消毒劑浸泡的質量難以把控，且清潔工具自然晾乾易造成細菌繁殖。自然晾乾幾乎無法乾燥，潮濕的布巾、地巾是細菌存活和繁殖的最佳場所，也會成為播撒病原體的媒介。本《規範》推薦採用物理方法來處理復用的清潔工具，即採用機械清洗、熱力消毒、機械乾燥、裝箱保存，從提高清潔工具復用的有效性。復用處理全過程自動化控制，保證質量。物理消毒的重要參數—A0值達到600，是衛生用品復用最低標準，可以通過80℃持續10 min、90℃持續1 min或93℃持續30 s來實現。對於來自感染性疾病科等重點區域的清潔工具，在機械清洗的過程中可以適當加入化學消毒劑，以輔助提高消毒效果。

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展望

醫療機構的環境清潔質量是HAIs預防與控制的基礎。美國CDC於2015年8月發布《醫院感染預防的環境清潔》，將醫療機構的環境表面分為兩大類。一類是多孔表面，即患者使用的寢具（床墊、被褥和枕芯等）；另一類是硬質表面，即本《規範》定義中所指的環境表面，如地面、牆面、衛生間檯面等建築表面和病床、床邊桌、診療設備等物體表面。

醫院寢具屬於低危險度性物品，其對感染傳播的作用被嚴重低估。開展感染暴發的流行病學調查時，更多關注患者周圍的硬質表面，很少涉及患者寢具污染的作用。目前也有關於患者寢具污染多重耐葯菌導致感染暴發的案例報道，如患者創口感染、肺部感染和病床整理活動所引發的環境污染等。本《規範》受篇幅限制，尚未涉及患者寢具的清潔與消毒。今後修訂時或將納入此內容，或就患者寢具的清潔與消毒另起標準加以管理。

總之，本《規範》的發布必定會對我國HAIs預防與控制帶來積極的影響。各級各類醫療機構應以《規範》發布為契機，進一步完善環境感染控制管理體系與規章制度，明確部門與人員職責，人人參與，加強對社會化服務的保潔機構的監管，規範醫療機構環境清潔與消毒工作，開展清潔與消毒質量監測，持續質量改進，為廣大的患者創造一個清潔而安全的診療環境。

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