怎麼理解中醫所說的「「通陽不在溫 , 而在利小便」？

「通陽不在溫,而在利小便」,此語出自葉天士《外感溫熱論》,說明了濕溫病的治療原則。

因濕邪膩濁,易於膠結,濕熱之偏重,化燥化熱,變證最多,用藥較難,治療原則唯以分解,選用淡滲之品通陽利濕,使濕去熱孤則病易愈。而此處通陽法,並非雜病中採用的溫熱葯以溫通陽氣方法,乃應用滲利葯化氣利濕,通利小便,使氣機宣通,膩化濁消,陽氣因而得通。正如陳光淞所言:「通利小便,使三焦瀰漫之濕,得達膀胱以去,而陰霾濕濁之氣既消,則熱邪自透,陽氣得通矣。」

此法筆者應用於傷寒雜病或陽虛、或氣虛、或脾胃不和、或中氣下陷、或樞機不利、或胸痹氣逆者等,多因停飲、停濕影響氣機運化而致陽氣滯郁者,每多見效。

例1周某某,45歲,腹脹腹痛已有2年余,曾經多種檢查被診為「胃腸功能紊亂」,常口服「嗎丁啉」、「胃蘇沖劑」、「保和丸」等藥物。近1個月來脘腹脹滿加劇,喜溫喜按,胃中有搌水音,不欲飲水,或熱飲不多,或飲入易吐,噁心,嘔吐清水痰涎,舌苔白厚,脈弦滑。患者曾住院治療,經用西藥、中成藥等效果不佳,而尋余診治。四診合參,診為飲停胃腸、脾胃陽虛。治法宜溫陽健脾,淡滲利水。方選用苓桂術甘湯合澤瀉湯加減:茯苓、澤瀉、桂枝、白朮、半夏、附片、烏葯、乾薑、漢防己、沉香、檳榔等。服藥1月余而愈。

本例為飲證,飲為陰邪,遇寒則凝,得溫則行,故治療飲證,不僅陽微飲邪不盛者應予溫化,無論逐飲、利水、發汗之劑,均需佐以溫葯,以伸發陽氣,同時還配以滲利葯,通小便而宣陽氣,如本方中的茯苓、澤瀉、漢防己就是淡滲、通陽、利小便藥物。

例2黃某,32歲,慢性肝炎,GPT反覆增高,屢經中西藥治療遷延不愈。證見:身目微黃,頭重身困,口淡不渴,脘腹痞滿,惡油膩之物,納差,腹脹便溏,舌苔厚膩,脈濡緩。治宜淡滲利尿,清熱化濁。方用茵陳五苓散加減:茵陳、白朮、藿香、蔻仁、豬苓、茯苓、澤瀉、枝子、枳殼、神曲、木香、貫眾、半夏、大腹皮等。經治2個月症愈,GPT正常。

本例是陽黃患者,證屬濕熱蘊結,濕重於熱。濕困脾陽,濁邪不化,脾胃運化功能不正常發揮作用。故用豬苓、茯苓、澤瀉、茵陳、貫眾淡滲利小便通陽,以振奮脾陽,恢復脾胃運化功能。

例3王某,66歲,男,肺心病,咳喘、氣緊、心悸、胸悶反覆發作。近期因感受風寒諸症加劇,全身浮腫,按之凹陷不起,住院期間經輸氧、抗菌、強心及支持療法等,癥狀稍有緩解,但全身水浮不消。邀余會診,症見:形瘦神疲,呼多吸少,氣不得續,動則喘息更甚,不能平卧,小便量少,顏臉肢體浮腫,按之凹陷,久久不起,舌質淡胖,脈象沉細而數。此為陽虛水泛、上凌心肺之危證。治宜溫腎行水,佐以活血化瘀之品。

方用真武湯加減:黃芪、半夏、陳皮、蘇子、白芥子、麻黃、桂枝、茯苓、生薑皮、茯苓皮、白朮、附子、車前草等。經服5劑後腫消,諸症緩解。

本例是肺心病心衰患者,雖經用西藥強心利尿藥物,但心衰、水腫難以改善。這與患者長期反覆應用強心利尿藥物有關,西醫恐其洋地黃中毒,而邀中醫會診。中醫辨證屬腎陽虛衰,水邪不得氣化,而上凌心肺。治法宜溫補腎陽,宣肺利水。其實此法與西醫強心利尿大致相似,方中黃芪、附子強心,麻黃、桂枝擴張肺脈,茯苓、生薑皮、茯苓皮、車前草淡滲通利小便,減輕心臟前後負荷,故心衰得以改善,水腫得以消除。此法中病即止。

綜上所述,雖然「通陽不在溫,而在利小便」是針對濕溫病而言,但許多經方中已經體現了這種觀點,如《金匱》中茯苓杏仁甘草湯治胸痹短氣,是淡滲通陽的絕妙應用;又如四君子湯之用茯苓,腎氣丸之用澤瀉、茯苓,真武湯、五苓散之用茯苓、桂枝(肉桂)等。正如葉天士下文所說:「然較之雜證,則有不同也」,是指用於雜病通陽,只不過是配合應用之不同而已。

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