黃斑孔視網膜脫離手術時機的探討

黃斑孔視網膜脫離手術時機的探討

黃斑孔視網膜脫離手術時機的探討

陳佳佳 姜燕榮 王文戰 金鏢

450052 鄭州，鄭州大學第一附屬醫院眼科(陳佳佳，王文戰，金鏢) 100044 北京，北京大學人民醫院眼科（姜燕榮）

通信作者：王文戰，Email：18003857188@189.cn

DOI：10.3760/cma.j.issn,2095-1477.06.002

【摘要】 目的探討黃斑孔視網膜脫離的最佳手術時機。方法黃斑孔視網膜脫離102例（105隻眼），根據其發病至手術時間的長短分為3組：A組為發病後3 d內行手術者，12隻眼；B組為發病後4～7 d手術者，44隻眼；C組為發病後8～30 d行手術者，49隻眼。手術方式為玻璃體切除或玻璃體切除聯合內界膜剝除術，術後隨訪4~7個月，觀察黃斑孔閉合及視網膜複位情況，並分別記錄術前及末次隨訪時的最佳矯正視力。結果三組患者術後黃斑孔均閉合，視網膜均複位。7d內手術者，A組和B組，術後末次隨訪最佳矯正視力（㏒MAR）分別為0.38±0.39、0.59±0.44優於7d後手術者，C組的0.95±0.35，差異有統計學意義（t＝0.68，0.27；p＝0.00,0.00），A組與B組比較術後最佳矯正視力差異無統計學意義（t＝0.25,p＝0.13）。結論黃斑孔合并視網膜脫離在中心視力喪失的7d內行手術治療可獲得較好的術後視力。

【關鍵詞】黃斑孔；視網膜脫離；玻璃體切除術; 中心視力，術後

黃斑孔(macular hole) 視網膜脫離對中心視力影響巨大，手術治療既要閉合黃孔，又要保留黃斑部視功能，是臨床上非常棘手的眼底病變。其形成的原因不僅僅特指繼發於黃斑孔的視網膜脫離，也可能由周邊視網膜裂孔導致視網膜脫離繼發黃斑孔^[1]。而棘手的原因是，在使視網膜完全複位的前提下，儘可能使黃斑孔閉合，以提高中心視力。臨床上多見於近視患者外傷後出現中心視力下降，經眼底檢查或光相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)證實視網膜脫離及黃斑部的孔，其周邊視網膜存在或不存在裂孔及（或）變性區。普遍認為早期閉合黃斑孔，複位脫離的視網膜尤其是黃斑區視網膜有利於術後視力的恢復^[2]。本研究針對不同時期進行手術治療的黃斑孔合并視網膜脫離患者預後做出分析，尋找治療過程中存在的積極因素及消極因素，以供臨床醫師參考。

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資料和方法

1.1 一般資料

回顧性研究2011年5月至2016年4月於鄭州大學第一附屬醫院眼一科第二組確診為黃斑孔視網膜脫離102例（105隻眼），其中男47例（49隻眼），女55例（56隻眼），年齡22~76歲，平均（51.9±15.2）歲。所有納入研究的患者既往無眼病，經眼底檢查、OCT或術中檢查明確視網膜脫離，黃斑區脫離伴黃斑全層孔。收集數據包括年齡、性別、術前視力、視力喪失時間、最終視力（最佳矯正視力）。視力喪失時間指視力下降到實施手術之間的時間。根據視力喪失時間長短分為3個組：A組，視力下降3 d內實施手術者；B組，中心視力下降4~7 d實施手術者；C組，中心視力下降8~30 d實施手術者。術後均隨訪4~7個月。排除標準：高度脈絡膜萎縮（白孔），外傷性視網膜脫離合并脈絡膜或睫狀體脫離、增生性玻璃體視網膜病變、視網膜劈裂、脈絡膜缺損等先天發育異常，以及隨訪不足4個月者。手術方式採用20G或23G經睫狀體平坦部玻璃體切除術（pars plana vitrectomy, PPV)，術中根據黃斑孔的大小決定是否聯合內界膜剝除術（internal limiting membrane peeling, ILMP），黃斑孔直徑＜1/4 視盤直徑（papillary diameter，PD）者行PPV，≥1/4 PD者行PPV+ILMP，激光光凝周邊裂孔及變性區。術後黃斑孔閉合且無周邊裂孔，或周邊裂孔直徑＜1/2 PD且不伴有變性區者填充無菌空氣。如存在多個周邊裂孔，總直徑≥1/2 PD，總變性區域超過1個象限，則填充硅油。所有手術均由同一位經驗豐富的醫師完成。

1.2 統計學分析

本研究採用國際標準視力，檢查視力，為計算平均數將小數（十進位）記錄法的視力換算為最小分辨角的對數視力（logarithm of the minimum angle of resolution, ㏒MAR）,對視力為指數、手動、光感及無光感者，依據Schulze-Bonsel^[3]所述結果轉換為㏒MAR視力。指數為1.85，手動為2.3，光感為2.6，無光感為2.9。

術前及末次隨訪時視力（㏒MAR）視力三個組之間的比較，採用t檢驗；年齡、性別採用非參數Mann-Whitney檢驗。使用SPSS 18.0統計軟體包（美國）。以P<0.05認為差別具有統計學意義。

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結果

本研究中高度近視（近視屈光度-6.00 D以上）22.9%（24隻眼），中低度近視65.7%（69隻眼）。合并周邊視網膜裂孔者63.8%（67隻眼），合并周邊視網膜變性者84.8%（89隻眼）。視網膜複位100%（105隻眼），黃斑孔閉合92.3%（97隻眼），黃斑孔貼伏7.7%（8隻眼）。單純行玻璃體切除術（PPV）30.5%（32隻眼），玻璃體切除聯合內界膜剝除（PPV+ILMP）佔69.5%（73隻眼）。患者隨訪4 ~7個月（132±28）d。硅油填充眼48.6%（51隻眼），於隨訪期間取出硅油。期間發生晶狀體渾濁27.6%（29隻眼），均行白內障摘出聯合人工晶體植入。

患者術前視力（BCVA）2.04±0.27（㏒MAR），術後提高至0.73±0.44（㏒MAR），差異有統計學意義（P<0.05）,其中32隻眼達到0.7（㏒MAR）相當於小數記錄法0.2及更佳視力。中心視力下降後7 d內接受手術者（A組和B組）術後視力均優於8~30 d接受手術的C組（P<0.001）。而中心視力下降3 d內接受手術的A組與4~7 d內手術的B組之間，術後視力差異無統計學意義。術前視力對術後視力的影響也無統計學意義（表1）。由於兩種手術方式並非隨機選擇，而是由術者根據術中視網膜貼伏後，黃斑孔直徑大小選擇行PPV或 PPV+ILMP，本研究中不同手術方式的患者術前及術後視力均存在差異。其他因素如年齡、性別對術後視力均無影響。

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討論

黃斑孔閉合、視網膜複位、視網膜光感受器（視錐及視桿細胞）功能的恢復，是影響黃斑孔視網膜脫離術後視功能恢復的三大因素^[4]。其中視網膜複位是恢復中心視力的前提條件。黃斑孔的閉合須考慮的因素是增大視網膜的延展性。撕除黃斑區內界膜可增加局部視網膜延展性，PPV+ILMP有利於較大直徑黃斑孔（>400μm）的閉合。如果存在周邊裂孔或周邊較大的變性區，術中激光封閉周邊裂孔的過程中，可能引起視網膜局部收縮牽引黃斑區，不利於較大直徑的黃斑孔閉合。

有報道稱，黃斑孔的直徑影響其閉合率^[5]，較大的黃斑孔直徑、較長的眼軸以及後鞏膜葡萄腫均會阻礙視網膜複位^[6]，從而影響術後視力的恢復。在黃斑孔視網膜脫離的狀態下，由於視網膜彈性作用，黃斑孔具有向心性收縮的趨勢。視網膜漂浮於玻璃體腔，位置不固定，常出現摺疊使得孔周圍視網膜的平面與脈絡膜存在夾角，OCT難以準確測量孔的直徑與視網膜脫離高度，因此本研究未將黃斑孔直徑與黃斑脫離高度納入觀察指標。納入本研究的高度近視患者佔22.9%。實際臨床工作中可見到超高度近視（-10.00D）黃斑孔視網膜脫離常合并脈絡膜萎縮（白孔）、特別巨大的黃斑孔（直徑>1000μm），患者往往持續低視力水平多年，無明顯自覺癥狀，未能及時就醫，其VEP+ERG顯著異常。此類患者未列入本研究中。

黃斑部光感受器不可逆的損傷往往導致中心視力的預後不良，也解釋了一些在成功閉合黃斑孔並且視網膜複位的患者仍然無法恢復正常的視力。在鼠視網膜脫離的動物模型中，光感受器的凋亡與壞死出現在視網膜外核層與色素上皮層分離的8 h後，3 d可達到頂峰，7 d後逐漸下降^[7]。在動物模型中常採用黏彈劑機械分離視網膜神經上皮層與色素上皮層，迅速阻斷光感受器的正常營養代謝途徑。在人眼中，這一過程相對較為緩慢^[8]，玻璃體逐漸液化和後脫離，切線方向牽引黃斑，形成板層或全層孔。頭面部的暴力外傷常可加快或提前此過程，隨之出現可察覺的中心視力下降等主覺癥狀^[8]。

多項研究稱手術治療視網膜脫離，其視力預後存在時間依賴性^[9-12]，在黃斑孔合并視網膜脫離中心視力下降的主覺癥狀更為明顯。我們的研究顯示中心視力下降7 d內接受手術治療的患者，其術後視力優於7 d以後接受治療者。而在3 d內與4~7 d內接受治療者術後視力無顯著差異。這有兩種可能的解釋：其一，人眼生理狀態下視網膜光感受器凋亡受多種因素作用，雖然黃斑孔以及神經上皮層與色素上皮層的脫離阻礙了光感受器的正常營養代謝，但此過程中可能存在代償的機制減緩了光感受器的凋亡或壞死，使其凋亡或壞死的峰值後移。其二，人眼視網膜光感受器凋亡壞死時間與動物模型一致，3 d內光感受器凋亡峰值之前接受治療者，理論上術後視力應優於4~7 d內手術的患者，由於納入本研究的A組樣本量較小（僅12眼），而未檢出3日內接受治療的患者與4~7日接受治療的患者術後視力的差異。

此外，作者基於對於黃斑孔視網膜脫離手術治療的經驗與認識，提出兩點建議：術中黃斑區視網膜複位後，如黃斑孔較大，可聯合內界膜剝除術並進行黃斑孔緣按摩，有助於黃斑孔的閉合；黃斑孔視網膜脫離患者周邊視網膜裂孔及變性的發生率較高，提示在進行玻璃體手術治療時，除了關注黃斑孔的閉合外，同樣應重視周邊部視網膜的檢查及處理。

綜上所述，黃斑孔視網膜脫離的患者7 d內接受手術者，往往可以取得較好的術後視力。

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（收稿日期：2016-12-20）

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