王教授精彩在線解答，你的問題被翻牌了

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王貴齊主任在線語音答覆

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問題一

想問王老師沒太明白做ESD時要形成銳角 而不要切成直線是什麼意思 這個銳角是指刀和哪個部位的夾角呢。

答：關於切割過程中盡量保持銳角，不保持直線，在precut 中我們希望一刀下去剝離面積最大化，如果是一條直線的話掀起的面積是最小的，如果我們畫一條曲面，兩面呈現銳角這樣掀起的面積最大化，這樣我們從口側剝或者肛側剝都可以。所以，我們最好畫一條曲線，兩側呈銳角，兩側剝離達到面積的最大化。可以畫一個示意圖。

問題二

胃鏡報告書寫規範有沒有？

答：內鏡報告書寫規範，我覺得是非常必要的，我們說不關是我們醫生還是我們醫生之間的交流，包括我們研究一個很重要的資料，因此很規範化的書寫也是我們很重要的一個步驟。規範的書寫一是包括病人的基本信息，另一個是包括診斷過程中的一個基本的描述。包括病變距門齒距離，他的時鐘方位、包括他的大小、包括黏膜下的隆起、潰瘍、包括他的病變距離門齒的位置，這些很具體的這個作為黏膜的蠕動情況基本的描述。關於書寫，近期我們會有一個關於食管、賁門、胃、包括早期癌的規範書寫會發布到微信平台。

問題三

可疑病灶在白光下怎樣做到精準活檢？沒有超聲內鏡如何做到確診？如何可以確定是否可以進行ESD治療。

答：有時單純靠白光下做精準活檢相對還是比較困難，如果沒有NBI跟放大，我們完全可以通過色素內鏡，在白光內鏡下基礎上對食管碘染色呈粉紅征的部位進行活檢，胃進行靛胭脂染色，在染色異常區域進行比較精準的活檢，這是對活檢準確性方面一個比較重要的因素。

ESD之前是不是需要做超聲內鏡，目前來說超聲內鏡並不能明顯提高我們術前準備的精準性，所以是都做ESD還是要通過白光、色素內鏡或者放大來評價這個病變是否需要做ESD。沒有超聲內鏡也能做ESD。

問題四

內鏡的判斷與病理診斷出現不一致的情況，內鏡醫師該如何去評估病變？如何與患者溝通增加其依從性？

答：我覺得是做好兩個溝通，一定要自信，一個是做好內鏡醫生與病理醫生的溝通，把我們內鏡下的診斷跟病理醫生一個充分的溝通，這樣取得一個共識；另一個溝通是跟病人的溝通，如果們認為是早癌，病人覺得不是早癌，這個時候我們是不是要做一個內鏡下的診斷切除或者隨訪，這是我們需要跟病人有一個很好的溝通。另外，內鏡醫生在溝通的時候需要一個充分的自信，如果認為是個早癌，因為無論是白光、色素內鏡還是NBI最終的結果一般跟病理符合率非常高。所以我們要非常的自信，在跟病理充分溝通後，我們可以做一個診治性切除。

問題五

術後多長時間開始複查胃鏡最好，以後隨訪多長時間複查一次胃鏡。

答：我們一般來說都是術後三個月複查，如果沒有問題，如果是一個消化道高級別瘤變不建議非常密切隨訪，一年兩年三年隨訪。那麼如果是一個早癌的病人，那麼我們還是希望頭一年3個月、6個月、9個月、12個月隨訪，以後半年隨訪一次。同時我們還要進行一些影像學的檢查。如果單純是高級別上皮內瘤變，沒有必要密切隨訪。

問題六

術前病理結果是中度異型增生，治療後為輕度異型增生，是否治療過度？多長時間複查？

答：首先來說，對於食管，胃來說，目前內鏡下不是建議做切除治療的，懷疑他是高級別或者是早癌的情況下，才做治療。對於中度異型增生，上消化道病變，目前不是切除的指征。除非在內鏡下診斷有高級別或者早癌的傾向。隨訪來說，如果是中度異型增生，在排除高級別上皮內瘤變之後，1年內隨訪就足夠了。

問題七

部分中度異型增生短期內轉歸為重度異型增生，是內鏡下取材問題還是其他問題？

答：我覺得是兩個問題，關於說內鏡跟病理的診斷存在差別，一是我們的活檢取得是不是很精準，二是我們的病理科醫生對病變的主觀判斷是不是很精準這也很重要。因此說，我們的內鏡醫生一是要精準活檢，一是要跟我們的病理醫生多交流，掌握標準要一致，這樣才能提高我們早癌的檢出率。

問題八

在建議病人接受內鏡治療時，如何使病人理解內鏡治療的效果？

答：那我們醫院是這樣，對於消化道早癌來說，內鏡下微創手術還是外科手術無論是近期效果還是遠期效果都是一樣的。肯定無疑內鏡下微創手術它的圍手術期的死亡率、術後生存質量及成本等很多方面都是外科手術無無法比擬的。對於早癌來說，如果是適應證，內鏡下切除肯定是有循證醫學證據的。從病人生活質量等各方面也是比較有保障的。而且目前來說內鏡治療也不是一個新的技術，是全專業比較廣泛接受的規範，這要跟病人有個共識。

問題 九

在基層醫院如何判斷指導患者手術或內鏡治療。

答：對於基層醫生更多的強調的是規範化操作不漏診，早期發現，診斷明確。至於下一步的診斷及治療，是內鏡治療還是外科手術。我覺得目前基層醫生需要技術的進步和設備的改善，應該說也能做到一個初步的判定。包括內鏡下白光、NBI和放大及色素內鏡對病變的大小、範圍、深度、分化有了初步的判定。再加上一些影像學的檢查，如果說沒有其他的禁忌症，我覺得可以選擇內鏡下治療。如果說病變的大小、範圍、深度、分化程度都是內鏡下治療的相對適應證，並且影像學檢查懷疑可能有其他的問題，這個時候可以推薦患者去做外科手術。

問題 十

遇到哪些部位的糜爛要取活檢，哪種形態的糜爛最容易取到陽性結果？

答：無論對於急性或慢性胃炎，確實會有一些散在的糜爛灶。哪些糜爛灶考慮腫瘤性病變哪些糜爛屬於非腫瘤性病變需要我們做一下基本的判斷。對於一些白光、色素內鏡結構形態比較相似的病變我們基本上不用做特別考慮。如果病變結構、形態、顏色跟一些常規的病變不一樣，那就需要在內鏡下，包括色素內鏡、放大內鏡下仔細觀察，高度重視去排除它是否是腫瘤性改變。

問題 十一

在沒有放大內鏡及NBI情況下胃鏡對粘膜病變的觀察染色是最方便、廉價的方法。

答：在沒有NBI情況下，確實白光和色素內鏡是我們發現早癌、觀察早癌、判定早癌的重要基礎和保障。我們說重要的事情說三遍，白光白光白光，色素內鏡色素內鏡色素內鏡。對於食管來說白光加上碘染色，對於早期胃來說白光加上靛胭脂染色，這樣大多數早癌在充分的準備情況下都能發現，不能漏診。甚至可以對病變的大小、範圍、深度、性質、分化都有初步的判斷。因此要求我們基層醫生對於早期癌的白光下、色素內鏡下基本的改變進行很好的學習。這樣可以提高我們早期癌的發現率。如果沒有NBI的前提下我們一下可以做好早癌的工作。NBI和放大只是錦上添花。

問題 十二

多發息肉樣病例應每個取活檢還是選擇性活檢？怎樣做到精準活檢？

答：對於多發息肉樣病變沒有必要都取活檢。如果內鏡下結構形態都一樣，沒有腫瘤性改變。通過白光和色素內鏡可以初步判斷是腫瘤性還是非腫瘤性改變。沒有必要所有都取活檢，而是通過白光和色素內鏡去區分和炎症性改變不一樣的腫瘤性改變才需要取活檢。

單純靠白光和色素內鏡確實很難做到精準活檢，第一塊活檢很重要，通過白光和色素內鏡，如果有放大內鏡，對於一些有腺管結構，包括腫瘤微血管有改變的部位進行活檢才能達到精準活檢的目的。

問題 十三

請問王教授：瘤體基底剝離後創面全層缺失，需要封閉嗎？

答：我們把瘤體剝離完畢之後，消化道管壁無論是食管壁還是胃壁有個全層缺失，這時候從安全性來說來說還是應該封閉。現在無論是我們的止血夾技術還是套扎，包括OTSC、內鏡下縫合技術。這些技術一是很簡單，二是這些技術都已經非常成熟了，也完全能夠達到閉合的目的。對於一些小的全層缺失，不閉合可以；但是對於大的缺損，無論是食管還是胃，很容易造成遲發性穿孔，後果比較嚴重。因此消化道管壁的全層缺失我認為還是有必要進行內鏡下全層閉合。

問題 十四

術後怎麼處理，禁食多久，需要胃腸減壓嗎？

答：術後處理主要包括4個方面。第一個方面是生命體征的觀察，心跳、呼吸、血壓、脈搏，實驗室檢查。第二，同時病人的癥狀、體征也非常重要。第三，我們還是要對病人的離床活動，包括用藥都要有一個細緻的觀察。第四，一般來說除非內鏡下手術除非創面特別小，我們常規下內鏡下手術還是需要放胃管。如果24-72小時沒有問題，那我們基本上可以拔出胃管。如果胃管內連續有一管血，我們就要及時採取內鏡下觀察。目前我們之所以放胃管的目的，現在內鏡下處理遲發性出血技術都很成熟也很有效。最重要的是如果病人出血量比較大，並不是說止血技術不好，而是由於胃腔內大量積血，或者創面凝集了很多血凝塊，看不到出血點而無法止血。而且大多數遲發性出血都是在術後72小時內發生，因此從安全性考慮，術後還是要放置病人舒適度比較好的胃管。這樣可以避免嚴重性遲發性出血的發生，處理不及時。

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