中醫：重新認識少陰三急下，為何無燥屎卻反而「急下之呢」？

大承氣湯既非專為陽明而設，也非專為瀉下燥屎而設——但凡病急熱甚、氣機閉塞、實邪阻滯，均可用大承氣湯瀉熱開閉去實邪。

《傷寒論》第321條的總病機是「熱邪亢盛，火移小腸，泌別失職，氣機窒塞」，「自利清水，色純青」的「熱結旁流」之說有待商榷。

「少陰三急下證」是邪從少陰本而熱化的實熱證，此時，邪熱鴟張，傷津損氣，故用大承氣湯釜底抽薪，此即《內經》「其滿三日者，可泄而已」之意。

少陰病從本化熱的熱證，其熱為實熱，是《傷寒論》繼承《素問·熱論》的六經病理論而提出的一類病症。少陰實熱證的典型證候大承氣湯證，它是溫病過程中的氣分實熱證，與陽明病沒有關係。

用「大承氣湯」未必要有「燥屎」

關於少陰病的大承氣湯證，習慣上稱之為「少陰三急下證」，現存文獻對使用大承氣湯存在兩個誤區：一是凡用大承氣湯，就必定涉及陽明；一是認為凡用大承氣湯，就一定是下燥屎。

事實上，大承氣湯既非專為陽明而設，也非專為瀉下燥屎而設——但凡病急熱甚、氣機閉塞、實邪阻滯，均可用大承氣湯瀉熱開閉去實邪。溫病學家用大承氣湯瀉下邪熱，不以大便是否秘結作為指征便是明證，故有「傷寒下不厭早，溫病下不厭遲」和「傷寒只一瀉便止，溫病可一下再下」的說法。

在《傷寒論》「少陰三急下證」的三條原文中，除第322條「不大便」之外，其他兩條均未見到與大便相關的明確表述，而陽明腑實證則頻繁出現「燥屎」——「不大便」的提法與「燥屎」的表述，其本質意義上是存在差別的。

只有跳出大承氣湯只能用於「瀉下陽明燥屎」的教條認識，才能正確理解「少陰三急下證」的病機和治則。

《傷寒論》第320條說：「少陰病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承氣湯。」少陰病剛得二三日，就出現咽干口燥，說明少陰病從熱化，熱邪亢盛，耗津傷陰。起病之初，即見邪熱傷陰，足證其熱邪兇猛，來勢洶洶，如不及早清除熱邪，則會熱極生風而出現驚癇瘈瘲，口噤反張等危候，故以大承氣湯急下之，以清除熱邪，保存陰津。

《傷寒論》第321條：「少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口乾燥者，可下之，宜大承氣湯。」由於少陰心與手太陽小腸互為表裡，心火亢盛，下移小腸，小腸不能泌別清濁，致使正常走入腸道的膽汁也隨之而下，所以自利清水，色黑青；由於泌別清濁失職，水分不能化生津液，自利清水的同時而見口乾燥；熱傷氣滯，氣機窒塞而心下疼痛，故其總的病機是「熱邪亢盛，火移小腸，泌別失職，氣機窒塞」。

「自利清水色純青」並非「熱結旁流」

現有文獻都認為《傷寒論》第321條屬於「燥屎乾結，糞水旁出」的「熱結旁流」，筆者認為，該說法與臨床實際不符，其理由如下：

1.「熱結旁流」的現象在臨床很難見到，即便見到類似現象，也與治療等外界因素干預有關，疾病本身的熱結旁流現象不符合腸道的生理功能和病理機制，歷代醫家關於「熱結旁流」的內涵、外延也模糊不清，故有深入研討的必要。

2.自利清水說明腸中水分充足，腸中水分充足就很難以形成燥屎乾結，即便已先有燥屎乾結，如果腸中又聚集了大量水分，則原本乾結的燥屎也會軟化而外排。

3.如果是燥屎乾結，堵塞腸道，即便是氣也難以漏過，更別說是水。陽明病篇以小承氣湯試診「轉失氣」，就是通過刺激腸道蠕動，才能使氣藉機從燥屎的縫隙中露出，在沒有用藥的前提下，水分源源不斷的越過燥屎而下利是不太可能的。

4.下利必定是腸道受到刺激，蠕動速度加快、幅度增大，若腸中有充足水分，其燥屎必會隨著下利排出，下利清水而燥屎仍舊滯留腸中的情況不符合臨床實踐。

5.若腸中燥屎乾結，表明津傷已達到極致，就不應只是「口乾燥」，而應是「口燥渴」。「口乾燥」是相對的氣不化津，「口燥渴」則是絕對的津液匱乏。

6.《傷寒論》第374條說：「下利譫語者，有燥屎也，宜小承氣湯。」燥屎與稀糞混雜而下，腸中先有燥屎，又有水分，才出現了下利與燥屎同見的情況，燥屎不可能在水分下排的時候頑固地滯留在腸道。

7.《傷寒論》第321條津傷輕於第320條，氣滯輕於第322條，所以彼兩條都言「急下之」，而本條則說「可下之」。本條病在少陰經，並非自陽明傳來，其燥屎從哪裡來的呢？

綜上，《傷寒論》第321條是少陰心火過旺，小腸熱盛，泌別失職，氣機窒塞，所以出現「自利清水，色純青」，「熱結旁流」之說有待商榷。

「少陰三急下」屬溫病

《傷寒論》第322條說：「少陰病六七日，腹脹、不大便者，急下之，宜大承氣湯。」少陰病六七日，提示其時日較久，病程較長，病人出現了腹脹、不大便，機理是心火亢盛，熱傷氣滯，小腸氣滯不通，故見腹脹滿、不大便。

在陽明病篇，用到大承氣湯的有16條原文，有10條以上均涉及到「燥屎」和「宿食」，並明確提出「屎定鞕，乃可攻之」「不鞕者，不可與之」。而在用大承氣湯攻下前又以小承氣湯試診：「湯入腹中，轉矢氣者，此有燥屎也，乃可攻之。」可見，「陽明腑實有燥屎」這一用大承氣湯的指征異常明確和嚴格，體現了「傷寒下不厭遲」的原則。

那麼，為何唯獨少陰病三急下證並無燥屎的徵象，卻反而「急下之呢」？

這顯然是溫病「下不厭早」的意思，與其他使用大承氣湯的用意截然不同。

第一，少陰病三急下證與陽明腑實無關，而是少陰熱化證中的實熱證，是少陰心火亢盛，熱盛傷津，熱傷氣滯，小腸泌別失職，所以見到「口乾咽燥」「腹脹、不大便」以及「下利清水、色純青」，它是與陽明腑實證截然不同的溫病氣分證。

第二，「急」與「緩」相對，既有時間概念，也有速度概念。「急下之」就是要及早，要快速地清瀉邪熱，與有無燥屎無關。不能因用大承氣湯，就說涉及陽明，事實上，「急下之」正是溫病學家「溫病下不厭早」的理論淵源。

第三，「少陰三急下證」是邪從少陰本而熱化的實熱證，正是邪熱鴟張之時，火越燒越旺，傷津損氣的結果會越來越嚴重，故用大承氣湯釜底抽薪，使邪熱驟除，此即《內經》「其滿三日者，可泄而已」之意。

喜歡這篇文章嗎？立刻分享出去讓更多人知道吧！