夜班醫生的夢魘：腸中風

2007年的一個晚上十點，我們外科病房來了個急診的病人。他80歲，激烈腹痛伴停止排便排氣2天。病人一年前有過腦梗病史。他有多年的老慢支，冠心病和高血壓病病史。當時，病人腹膜炎癥狀非常明顯，腹腔穿刺抽到大量膿液，腹部平片可以看到腸梗阻表現。這些都是剖腹探查術的手術指征。

當晚，我和我的同事在簡單的手術前準備後，連夜給他做了急診剖腹探查術，手術中，遇到了非常難以解決的難題。患者腹腔里全是膿液，只找到有一段空腸水腫淤血青紫，卻沒有完全壞死。這是非常罕見的小腸卒中。也就是說，小腸腸系膜的一段靜脈被血栓堵塞以後，引起這段靜脈迴流區的小腸不完全壞死。這段腸管，有可能會壞死，也有可能存活。如果切除這段腸管，因為腸系膜靜脈還有可能繼續形成血栓，還會導致新的腸管血液循環障礙，這會導致切掉小腸後的腸吻合口繼續壞死，會導致病人死亡。如不切除患處小腸，一旦壞死，還得繼續手術切除，患者也可能死在再次手術上。

手術台上的臨場選擇，猶如戰場上的選擇，沒有教科書，沒有哪種理論可以完全告訴你怎麼做。經過反覆的權衡利弊，和科室專家討論後，我決定保留患處腸管，沖洗腹腔後，在腹腔和盆腔里各放了一根引流管，就決定關閉腹腔。手術結束。

手術後，由於病人年紀大，基礎疾病複雜，病情危重，就把病人送到了ICU，也就是重症監護病房。

第二天，我們才知道，病人是時任急診科主任蔡予文主任的老師，是恩師。從那天開始，蔡主任和我一起和ICU的同事們一起精心照顧和治療他。

手術後，患者先後出現嚴重的電解質紊亂、低蛋白血症、心衰、腎功能衰竭、肺部細菌感染、切口感染、真菌感染等嚴重的併發症。期間幾次出現昏迷狀態。

那一個月，我和蔡主任的所有休息時間，都幾乎花在ICU，守在他的身邊。切口感染後面臨切口裂開，光切口換藥，就要每天3到四次。每次病人出現併發症，出現昏迷，我們都要和家屬談話。幸好，蔡主任堅決不放棄，我不肯放棄，他76歲的老婆也不肯放棄。他老婆說：他自己有醫保和大病保險，可以報銷很大一部分，永不了多少錢。家裡還有2套房子，可以賣掉房子給他治病。

我們經過一個月嘔心瀝血的努力奮鬥，他終於闖過了一個又一個的鬼門關，終於轉出了ICU,回到了內科病房去繼續治療。

轉出ICU病房的那一天，老先生叫來律師和蔡主任，堅持要立下遺囑，他要把一處房產的繼承權，交給蔡主任。原來，老頭子昏迷的時候，神志卻是清醒的，他早就知道了發生的那些事情。當然，最終蔡主任婉拒了他，沒有接受他的房子。四年後，也就是他84歲那年，還來門診找我看過病，情況還好。

他最終是走著出院的。只是留下了切口疝，在綁了疝氣帶後，基本上不影響他的日常生活。

這是我多年行醫中的一個故事。這個病人，就是腸中風。他還不是很嚴重的腸中風，腸管還沒有壞死，已經使病人從鬼門關里周了一趟。

那年的外科年會上，兄弟醫院的同行也拿了一個病例來討論。病人男性，52歲，腹痛一天入院，入院後因為腹膜炎有剖腹探查指征，急診手術。手術中發現大約20厘米長的一段空腸壞死，手術中把這一段空腸切除，查看其它腸管沒有問題後，好的空腸再接起來，手術就結束了。

沒想到，三天後，再次因為腹膜炎剖腹探查手術，這次又發現了一段30厘米長的迴腸壞死。其它腸管還是好好的。切除了壞死的迴腸後，再三確認其它腸管是好的，接好腸管就結束了手術。這一次手術，醫生們已經考慮到了，這個病人的腸管壞死，是由於腸系膜血管的血栓形成，所以在手術後，兼顧到手術野不能出血的問題後，已經做了適當的抗凝等一系列的措施。

沒想到，幾天後，（時間過去太久，具體幾天我忘記了。）這個病人再次出現腹膜炎癥狀，再次有了剖腹探查的指征，肚子一打開，醫生們再次傻眼，又是一段20裡面左右的小腸壞死。

另外一位腸中風病人壞死的小腸。

這一次，可憐的病人，再也沒有挺過去，去世了……

那年的外科年會上，與會專家一起討論了這個病例。這就是多次發生的腸系膜動脈血栓形成，也俗稱腸中風。文獻統計，急性腸系膜上動脈血栓形成的病人死亡率在96%-100%。那一年，大家反覆檢討兄弟醫院的治療措施，也沒有挑出多大的問題，那時候，我們醫生只是一種深深的無奈。

腸中風大致可以分為：

1、腸系膜動脈閉塞，包括栓塞（embolism,50%）和血栓形成（thrombosis,25％）

腸系膜上動脈血栓栓塞病人的小腸。腸管還沒有壞死，手術中把血栓清掉就救活了腸管。

2、 腸系膜 靜脈血栓形成（thrombosis,

3、非阻塞性腸繫膜缺血 （Non-occlusive mesenteric ischemia,20％）

腸中風主要有下面的原因：

A、心臟疾病如心房顫動，血液淤滯在顫動的心房內形成血栓，脫落的栓子隨血流進入腸系膜動脈，或冠狀動脈繞道術後、主動脈瘤、血管手術後、深層靜脈栓塞、動脈粥樣硬化的脫落物也可以引起腸系膜動脈的栓塞。

B、老年人。老年人往往會有動脈粥樣 硬化，這種動脈粥樣硬化在全身的血管中都會發生 。加上老年人往往會有心血管疾病或高血壓，血管彈性變差或血管管徑變狹窄，較容易形成血栓或被脫落的 粥樣斑塊 栓子阻塞。 冬天因天冷血管收縮，更易發病。

C、病人的呈現血液高凝狀態。 血液高凝狀態 常見的原因包括蛋白 C 和 S缺乏、 抗凝血酶 III 缺乏症， 或肝硬化 （門靜脈高壓症）、胰腺炎、 惡性腫瘤、手術創傷、以及長期口服避孕藥。

D、任何一種原因引起的休克狀態，都會造成腸道血流供應不足，易誘發非阻塞性腸繫膜缺血

癥狀。

腸中風的臨床表現因為病變程度不同而不同，最突出的表現就是腹痛，難以忍受的劇烈腹痛。可以有嘔吐，腹瀉，拉血便，也可以拉不出大便，放不出屁的腸梗阻的癥狀。臨床癥狀，千變萬化，不再一一說明。

腸中風的診斷和治療，也很複雜，這裡就不多說了。

我們以腸中風中的急性腸系膜上動脈閉塞（包括栓塞和血栓形成）為例來說明原則。該疾病中，栓塞病人的死亡率為75%-80%，血栓形成病人死亡率在96%到100%。治療中，有一條原則很重要：積極的反射介入和外科治療可以改善預後，再次剖腹觀察對於減少病人死亡率和手術後併發症有積極意義。也就是說，這類病人，可能要多次手術。

我之所以強調這個原則，是要告訴大家，腸中風病人的手術，往往要歷經很多次手術，再次開肚子手術，如果病人不能理解這一點，家屬往往會認為醫生在第一次手術的時候沒有把手術做好。其實不是醫生沒有做好，而是疾病的特點就是這樣的。

說完這個疾病很兇險，診斷和治療又很複雜，一般人也沒辦法掌握。（別說一般人，我做了20年外科醫生，我也還不能有把握能夠早期診斷出這類病人。）那麼，這類疾病，能夠預防嗎？

要預防腸中風，首先，要治療能夠引起腸中風的那些原發疾病。大家可以對照上面的ABCD，不再一一說明。

其次預防腸中風，飲食采清淡、 均衡營養， 並保持適當合理的運動、控制合理體重 、戒煙少酒、保證充分休息和睡眠。目前處於夏季，則應多補充水分與合理的電解質。

喜歡這篇文章嗎？立刻分享出去讓更多人知道吧！