醫生難言的事實：慢病管理其實真的很難很難，為什麼？

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慢病管理已成為醫療服務和醫養結合第一重任。如何管好慢病？或有醫保托底，就能管好它嗎？

美國CDC一份調研報告引起我的關注，才知道慢病管理其實真的很難、很難，為什麼？這裡有醫生難言的事實。

該調研希望了解一個疾病管理的基本問題：慢病患者如何遵醫囑服藥？哪些地區的患者不聽話，不按時服藥？哪些地區的患者聽話，按時服藥？

CDC根據聯邦醫保報銷抗高血壓處方葯的數據，匯總出該示意圖。可見美國西南地區患者的醫囑依從性不佳。

對比一下中國版圖和慢病患者分布，可略知一二

常聽大專家們談及普查或篩查卒中、高血壓或糖尿病等慢病管理。掌握患者人口健康學數據信息固然重要，而更有益於慢病管理則是患者遵從醫囑，按時服藥維持治療，或許這應是最值得關注的內容。至少不能忽視。

2016年，CDC調研了1850萬老齡高血壓患者服藥維持血壓情況。眾所周知，不遵醫囑按時服藥，血壓不穩或飆升，後果將導致中風或突發心臟病，甚至猝死，這些都是急診室里最常見的場景之一。

CDC調研人員依據聯邦醫保支付信息，追溯患者是否按時補充處方葯（維持治療高血壓病），以此來辨別老年患者服藥的依從性。

結果顯示：美國中西部白人區高血壓老年患者遵從醫囑服藥情況明顯好於貧窮落後的西南部地區。美國西南部地區聚集了大量貧窮的老年人，高達近40%老年患者未能按照常規時間補充處方葯，顯然，沒有遵從醫囑維持高血壓治療。

注意：這些患者均享受聯邦醫保報銷。可推論慢病管理好壞與醫保是否到位並無直接關係。關鍵患者本人是否有維持治療、保持健康的意願。

該調研還發現，那些經濟條件較好的地區，家庭平均收入在6.8萬美元中等水平的老齡患者，他們仍願意服用醫保報銷的廉價仿製葯，並沒有偏愛高端品牌藥品。他們對高血壓病維持治療已習以為常了。這也使得當地老齡慢病患者（高血壓誘發的急症）急診入院率明顯低於其他貧窮地區。

看來吃什麼葯不重要，重要的是遵醫囑維持治療

以著名梅奧醫學中心所在Olmsted縣為例，梅奧醫學中心不僅創立了國際醫學品牌，也致力於社區初級醫療服務網建設。他們在本區域內建立了五家初級醫療門診部，目的是便民服務，特別是老齡慢病患者。梅奧醫學中心力推以「社區醫療服務」為中心的慢病管理模式，包括遠程居家隨訪。

梅奧醫學中心社區醫療負責人分享他的體會說：如果發現哪些患者依從性不強，我們就精準定位，了解患者為什麼不願意遵從醫囑按時服藥，然後針對個性問題一對一解決需求，這也是精準醫療的核心所在。

最近剛剛考察另一比肩齊名的克里夫蘭醫學中心。他們在打造高品質醫療服務的同時，也為慢病患者就近及時隨訪和慢病管理，提供遠程醫療服務和遠程居家隨訪等。

關於克里夫蘭遠程醫療中心慢病管理經驗解析，將在月底的遠程醫療系列講座中與各位分享。

實際上在美國醫療服務體制中，最頭疼的是那些偏遠農村和少數族裔居住區。那裡不僅有高比例的老年患者，而且不遵從醫生建議服藥的患者居多。如美國原住民印第安人居住區，當地居民本身就有很高比例的高血壓合併高血脂、糖尿病的患者，並且那裡的初級醫療服務資源（社區診所）相對較少。

在亞利桑那州的Apache縣，那裡的老齡患者或居民需要花費一天時間到社區診所看病或取葯。為此，亞利桑那州西南遠程醫療服務中心開始建立遠程醫療諮詢和網上藥店服務。但許多老齡患者上網有實際困難，他們則回歸原來電話聯繫家訪的方式。做好務實的慢病管理，追求高科技應用未必是最佳或唯一選擇。

總之，什麼是最有效的醫療服務和慢病管理，只有患者自己最清楚。醫療服務模式必須以滿足患者需求為核心，並非一味追求現代化和高科技。從稱之為現代化強國的美國慢病管理案例中，我們應當悟出些有用的道理吧。

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