「調查」放療安全由這群人把關，而隊伍現狀讓人心焦……

一名肺癌晚期病人躺在放療機上接受放療。放療是目前治療癌症的重要手段之一，但它同時也會給患者帶來副作用。崔光華攝

近年來，惡性腫瘤的發病率正以令人不安的速度增長，已成為威脅人們健康的最重要殺手之一。一旦被癌魔侵襲，一半以上的患者會接受放射治療。你是否想過，旨在攻克癌症的放療技術到底有多安全？其安全性由誰來保障呢？如果這個至關重要的「把關人」隊伍和水平告急，又將帶來怎樣的後果？

01

放療損傷的痛苦很難想像

解放軍307醫院燒傷整形科，50歲的胡女士已經住院半年。除了最初時不得已的卧床，後來她幾乎都是站立的姿勢，每天大概要站17個小時。除了主治醫生，病友們很難了解她多痛苦，更難想像她痛苦的來源——放療損傷。

該院燒傷整形科主任楊文峰介紹，胡女士是一位外陰癌患者，接受放療時，因為治療不規範，引發了嚴重併發症。「外陰部皮膚嬌嫩，正常放療也容易導致皮膚破潰，但這位患者的破潰範圍和損傷程度明顯超常，主要是患者會陰部接受了兩次足量放療所致。」楊文峰分析，患者從整個會陰前庭到肛周，包括大腿內側，皮膚完全破潰，一直到皮下深層組織、恥骨部分。這樣的嚴重放射損傷，無法一次性修復，必須要受損部位養到符合做修復手術的條件，才能進一步治療。這一過程，預計還需3個月。

等候的日子並不好過。「會陰部神經很豐富，損傷處會非常疼；受傷以來到現在，患者沒有辦法坐，而且躺著容易出現褥瘡，我們只能建議她多站。」而即便等來修復手術，由於肛門、陰道口、尿道口周圍的皮膚完全沒有了，手術難度也非常大。「今後患者可能很難自行排尿了。」加上因治病帶來的經濟負擔，楊文峰感嘆，放射安全一時不慎，後患無窮。

307醫院設有全軍放射病救治研究所，楊文峰是放射性損傷救治領域的專家。他表示，類似遭遇的患者並不少見。「僅我們單位，一年就治療100例左右類似患者。」如果考慮到在其他醫療機構治療的、損傷後未及時發現的、被誤認為是正常併發症被忽視的病例數，楊文峰見到的其實只是冰山一角。

在楊文峰看來，上述悲劇的責任主要在醫學物理師。他介紹，醫學物理師的工作，包括配合臨床醫生制訂放療計劃，核對放療計劃的安全性、合理性；指導治療技師實施放療計劃；確保各种放療設備參數設置準確，比如定位成像、照射劑量、部位精確等；定期執行放療設備的質保、質控程序；負責工作人員的劑量監測、放療機房的射線防護。此外，在研究型醫院，還需要對放療設備的功能進行挖掘開發；在教學醫院，還包括對醫學物理學生的全面培養，以及對其他放療從業人員的物理教學。

「醫學物理師是一個質控行業，是放療安全的重要把關人。」楊文峰解釋，放療不可避免會照射到鄰近的少量正常組織，所以臨床上可以接受適度的放射損傷。這類併發症最多出現在皮膚。此外，胸部放療則可能會造成放射性肺損傷、心包損傷；而針對婦科腫瘤或其他盆腔器官腫瘤的放療，也可能會損傷腸道、膀胱。「這屬於不可避免的醫源性傷害。」但臨床中，他和同事也常常會看到不少放射病病例，不屬於正常併發症造成的，有的放射範圍過大，有的放射劑量過大，內行一看就知道是醫學物理師技術不過關導致的。

02

這個崗位不是沒有門檻

出現上述問題，多位醫學物理領域的受訪專家認為，主要原因是目前我國醫學物理師人才缺口太大。不少醫療機構在人才嚴重不足的困境下，不得不降格以求，導致人員素質參差不齊。

有調查顯示，截至2011年8月，國內共有放射腫瘤科醫師9895名、醫學物理師1887名，兩者比例為5∶1，而在歐美日等發達國家，該比例為2∶1，甚至1∶1。按照國際原子能機構建議，每200名放療患者應配備1名物理師。國家癌症中心2015年統計表明，我國年均預估癌症新發病例429.16萬例。據此估算，僅在放療領域，我國至少需要一萬名以上醫學物理師。

一邊是巨大的需求，另一邊卻是供應不足。中國醫學科學院腫瘤醫院醫科放療科物理室主任戴建榮介紹，美國的醫學物理師一般為對口專業畢業的碩士或是博士，而一直到2011年，教育部都沒有該學科設置，之後才在「醫學技術」這一學科下開設了二級學科招收本科生，每年培養學生有限。而僅有清華、北大、復旦等少數高校開設相關研究生專業，估算每年畢業生20人左右。

招不來對口的，就只能找別的專業的，物理學、生物工程、計算機等，來者不拒；招不來高水平的，就拉低學歷人員湊數，再不夠，就從技術員、護士、工程人員等轉崗……武漢協和醫院醫學物理師曹婷介紹，她所在的醫院承擔著一定的基層醫學物理師培訓任務，「到基層一看，感覺這個崗位好像沒有門檻似的。有的根本就一竅不通，來我們這兒進修半年，回去就上崗了。太輕率太危險了！」

這種感受讓福建省腫瘤醫院醫學物理師胡彩容頗有共鳴：「我現在是我們省質控中心的秘書，有時會到基層檢查。發現很多放療質控項目、內容，當地的醫學物理師根本做不來，他們中的很多人沒有專業背景，也沒有人教。」

蘇州市立醫院東區醫學物理師李成，生物工程碩士畢業，曾做過電子工程師、鄉政府行政、招標、醫院技師等多個工作。後來考了醫學物理師證上崗證，就進入了這一行。「有了證，我就是物理師嗎？」無數次，李成這樣捫心自問：沒有經過規範化培訓，沒有大醫院的老師在旁，每天工作時心都是怯的。這種不安，在經過多年努力自學、積極爭取大醫院培訓充實提升後，才慢慢消除。

既然專業不過硬，那麼「李成們」是怎樣考到醫學物理師上崗證的呢？「都是選擇題，水平都很基礎。有一個多年不變的題庫，買參考書就有題庫，但凡上點心，就能考過。」一位年輕的醫學物理師告訴記者。

「更要命的是，這個考證只有筆試，沒有實際操作考核。」戴建榮直指，就像你去考駕照，只考了交規，沒有路考就給發證，含金量可想而知。

不少醫學物理師反映，上崗證的換證工作近年來也沒有正規開展。「我現在證就到期了，不知道怎麼辦。」胡彩容表示，這樣的准入管理，使得技術能力提升變成了個人「良心活兒」，從業人員整體質量不可想像。

03

職稱晉陞仍未有對口專業

不久前，由國家衛生計生委國際交流與合作中心主辦的第二屆中美醫學物理人才高級研修班結業座談會現場，近30位參加此次研究的各大醫院青年骨幹醫學物理師和該領域專家，深入分析了醫學物理師職業的多重困境。

首先是職業上升通道遇阻。權威放射物理學家、中國醫學科學院腫瘤醫院博士生導師胡逸民教授介紹，我國尚未建立醫學物理師制度，全國各級醫院相關科室如影像科、核醫學科、腫瘤放射治療科的醫學物理人員，職稱晉陞沒有對口的專業，只能到技師、工程師、教師或研究員等職稱系列報考晉陞。專業不對口，報考內容吻合度低，使得醫學物理師不得不為應付晉陞專門學習一些不相關的內容，既浪費時間精力，還無形中削弱了競爭力。

「這還不是最氣人的。我當時選了技師系列。從初級到中級倒是挺順利，但後來新出台的政策提出，非醫學專業不能報考技師職稱，只能從頭再來轉別的系列……」胡彩容說，這讓她和同行們一下子懵了，「我們找了本省放射腫瘤分會領導，求助解決問題。又通過學會、醫院名義向省衛生計生委遞交說明材料，但最後希望還是落空了。」

「我為此都奔走呼號了幾十年。」談起這個行業人才隊伍建設的「老大難」和他為此經歷的一次次期待和失望，胡逸民無限感慨。

胡逸民說，他之所以這麼看重職稱晉陞，是因為與之緊密相關的收入，是吸引、留住人才的重要砝碼。除此以外，獨立的學科設置、職業發展路徑，還為學術建設和科研發展打下基礎。

對此，安徽省腫瘤醫院醫學物理師吳愛林感受很深。「我本科是學物理的，碩博是核技術專業。都是大專業、大學科，留校的師兄師姐拿科研基金都是人手一份。但是自己到了醫院後發現，拿項目特別難。」吳愛林分析，主要是因為醫學物理師這個專業太小眾，申請科研經費時，一般都會被歸到別的相近專業。「每次寫項目書都很糾結，寫深了，本省初評時評審專家常常看不懂，在省內就給斃了；寫淺了，一出省又會因為不夠精深而被斃……」這樣的遭遇，即使在「國家隊」醫療科研機構工作的戴建榮也避免不了。「國家自然基金都是按學科分類，申報科研項目需要選學科代碼，而代碼目錄里，根本就沒有我們的份兒，只能放到相近的學科。評審時都是別的領域的專家評，不是主流項目很難評上。」戴建榮坦言。

「我無論是大學期間，還是實習期間，連最基本的加速器內部結構都沒見過。估計在座的同行也大多如此。」中美醫學物理人才高級研修班結業座談會上，武漢協和醫院醫學物理師曹婷說，直到參加工作兩年後醫院新裝加速器，她才有機會了解內部結構。這樣的差距，讓她對產業研發想都不敢想。

一般來說，一個醫療設備的研發，首先需要醫學物理師做概念，進行原理設計，然後與工程師合作，進一步通過工業設計得以問世。「現在我們國家提倡中國製造，發展高端醫療設備，沒有高素質的醫學物理師，將是一個很大的障礙。」戴建榮表示。

04

管好行業對治療影響深遠

現實中，對於國內醫學物理師而言，不但研發遙不可及，就連整明白手頭的機器，都是件讓人撓頭的難事。

馬攀是中國醫學科學院腫瘤醫院一名從業7年的醫學物理師。她的常規工作就是在物理師計劃室里，為一個個癌症患者制訂放療計劃。每個放療患者，都要先在CT模擬機上進行放療區域定位。此環節，馬攀需要指導治療技師獲得清晰準確的醫學影像數據，進行精準定位。獲取患者醫學影像數據後，她需要與臨床醫生配合，通過專業的處方參數設定，對治療計划進行優化完善，包括射野布置、優化條件設置、射線劑量計算等一系列步驟。「我們既要保證治療效果，還要儘可能減少對正常部位和器官的傷害。」

計劃做完後，就會被傳到治療室。在此，患者將在放射線的幫助下，與病魔戰鬥。而那台釋放射線的機器是否合格，放射線的劑量是否準確，治療是否符合計劃，又需要馬攀和她的同事們來控制、保證。

馬攀介紹，與醫生誤診一例傷害一人不同，醫學物理師一旦掉鏈子，傷害的就是一批人。「比如，我們醫院的常規加速器每天治療100人次左右。這意味著，一旦機器校驗不準，至少有100人要因此遭受無妄之災。」

因此，醫學物理師的工作需要從業者如履薄冰。為此，馬攀和同事們的另一項常規工作，就是對醫院的每台正在使用的放療設備進行校準、檢測。「每台設備都要接受我們的日檢、周檢、月檢、年檢。」馬攀拉開該院放療設備的檢測儀器室，約50平方米的屋子裡，各種檢驗檢測用的儀器堆得滿滿當當。

馬攀最近就在為該院放療中心驗收測定新引進的高端設備——EDGE速鋒刀。僅從外觀看，這個大傢伙比該院現有的放療設備多出不少攝像頭、激光燈等。「為了保證它能準確工作，我一共要檢查上百個項目，總共驗收預計需要3個月。」

這麼高大上的設備，廠家肯定要檢驗好了才送來，還需要再檢測驗收嗎？「當然，必須！」馬攀解釋，因為廠家的驗收標準要比臨床使用標準寬鬆得多，為了患者安全，必須提高警惕、錙銖必較。她拿出一張該設備的成像圖舉例：「這是我昨天用一個對稱的模體掃出的圖像，你看，呈像並不對稱，一側出現了些偽影。如果是真的腫瘤，我們就無法判斷它真正的邊界在哪裡。」

但遺憾的是，我國能達到馬攀這樣水平的醫學物理師並不多。這意味著，臨床發現、分析、解決放療安全問題將變得困難。不少醫療機構也做不到像醫科院腫瘤醫院等知名大醫院那樣建立並執行規範、完善的質控制度。

陝西省腫瘤醫院醫學物理師王學敏有時到地市級醫院開會、參觀，經常會發現當地醫學物理師崗位職責不明確。「很多醫學物理師會擔任技師、制模師等，快把整個流程包辦一半了。」楊文峰則見過更匪夷所思的現場：「有的醫院乾脆就沒有物理師，醫技人員可能反覆對一個部位進行放療，我甚至見過正常劑量3倍以上的……」

更多的受訪專家則向記者講起讓他們觸目驚心的醫院質控漏洞：有的質控管理鬆散，每天應該做的檢測，缺一周或者更久才做；有的質控水平不足，新機器來了不會驗收，廠家裝好就直接用，沒有把好放療安全第一道關。而根據戴建榮的經驗，多數情況下，新機器驗收幾乎沒有能一次過的。

一位放射病治療領域的專家還透露，質監部門每年都要對醫院放療設備進行檢測，但從未公布過合格率。據悉，相對於歐美國家質控要求的5%以內偏差範圍，我國質檢部門的檢查合格標準可謂寬鬆，一般掌握在偏差30%以內。至於我國醫療機構整體放療質量水平，至今仍無官方權威數據。

記者查閱發現，2006年初發表的湖北省放射治療設備應用情況調查結果顯示，該省受檢43台醫用加速器和22台鈷-60治療機，各項性能指標合格率分別為：88.4％、44.5％；2013年發表的北京市放射治療設備質控調查顯示，選定18家醫療機構中運行的24台放射治療設備，其中16台醫用加速器初檢合格率為75%。

留給醫學界的極限挑戰是，目前市縣一級開展放射治療的醫院不少買了設備就開展放療。2016年中華醫學會放射腫瘤治療分會完成了第7次全國放療普查顯示：國內放射治療單位由1986年的264家，增至2015年12月的1413家。放療用的加速器從1986年71台，增至2015年的1931台，並還在呈快速上升趨勢。

飆升的數據背後，正是對醫學物理師需求的急速增長。「這個時期非常關鍵。如果此時能把醫學物理師行業管好、建好，對將來整個腫瘤治療都將影響深遠。如果沒有把好關，良莠不齊的人員很快就會填滿整個行業，其危害將是難以估量的。」戴建榮等業內人士警示。

文/健康報記者 崔芳

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