談醫論症｜是葯三分毒，跟著藥師學合理用藥

長久以來，合理用藥都是臨床急需解決又無法圓滿解決的一大難題，這主要是因為合理用藥雖然是醫患共同期待的目標，但現實中卻無客觀、準確的評價標準，因此，在臨床實踐中能否合理用藥則完全取決於醫師的學識、經驗和道德。如今，藥物數量的激增，診療任務的繁重，臨床醫師很難有足夠的時間去全面深入地了解每一種治療藥物，同時，複雜的臨床情況，如患者的個體差異、病理生理的改變、心理因素及依從性等，無時不在干擾醫師的治療決策和用藥效果，從而使得藥物療效下降，藥品不良反應和藥物濫用現象越來越多。因此，在明確診斷的前提下，詳細了解患者的個體情況，做到安全、有效、經濟、方便地選用藥物，對提高藥物療效、減少藥品不良反應、減輕患者經濟負擔、節約社會資源具有非常重要的現實意義。

臨床用藥不合理，主要表現為以下幾個方面。

1.忽視循證醫學證實的用藥方法。為了追求用藥的「新」與「貴」，臨床上常忽視一些經循證醫學證明有價值的用藥方法，使其得不到充分應用。例如，急性心肌梗死患者選用?受體阻斷葯防止病情惡化，急性支氣管哮喘患者選用吸入性糖皮質激素治療，兒童急性腹瀉時使用有效、安全、經濟的口服補鹽液以防失水等。

2.無明顯用藥指征時使用抗生素及激素類藥物。據調查，國內抗生素的合理應用率不到40%。濫用抗生素的情況無處不在，主要表現為：（1）無細菌或抗生素敏感病原體感染的疾病（如發熱未明的患者）或已明確為病毒感染而又無合併細菌感染的患者使用抗生素；（2）無感染指征的預防性應用抗生素，如外科病例幾乎常規地把抗生素用於無菌手術前，甚至開始於手術前的好幾天；（3）局部使用抗生素等。

3.應用藥物種類過多或過雜。目前臨床治療中合併應用多種藥物日益普遍，合併用藥的目的應該是提高療效、擴大治療範圍或減少不良反應。因此，合併用藥不當，可使藥效減弱、毒性增高或出現嚴重不良反應，甚至引起葯源性死亡。例如，磺醯脲類降糖葯與氯噻酮合用時，可使降血糖的效果降低。然而，臨床上合併用藥更常見的是藥品不良反應的增加，據調查，合併應用藥物的種類愈多，不良反應的發生率也愈高。

4.選葯對患者缺乏安全性。醫師選用藥物時，不僅要考慮用藥的適應症，同時也要注意藥物的禁忌症及易引起不良反應的生理或病理因素等。例如，新生兒易發生藥物性溶血性貧血，因而不宜使用磺胺及呋喃類抗菌藥物；老年人因生理性腎功能減退，腎小球濾過率減少，連續反覆應用氨基糖苷類或與第一代頭孢菌素合用，則易發生聽力損害及腎功能衰竭；妊娠婦女如選葯不當可導致畸胎等。這些現象都是因年齡的不同或生理上發生變化的情況下選葯不當導致的結果。病理狀態下，特別肝、腎疾患時的選葯問題更不容忽視。此外，患者的用藥史、藥物過敏史等，都是選葯時必須注意的問題，否則將會引起藥物的過敏反應或其他不良反應。

5.給藥方案的不合理。給藥方案是指給葯途徑、給藥劑量和用藥間隔時間的方案。許多醫師認為，疾病一旦確診，治療用藥只需「按章」執行而已，因此，「協定處方」等就應運而生。據了解，不合理用藥產生的不良後果中，不合理的用藥方案仍占重要比例。主要表現為以下幾個方面。（1）藥物配伍不合理，產生體外的藥物相互作用，使藥物產生理化性質的變化或療效降低，如慶大黴素與青黴素類藥物混合進行靜脈滴注時，慶大黴素可被滅活。（2）劑量未個體化。患者的生理或病理狀態不同，藥物在體內的葯動學參數可能發生變化，醫師必須根據患者的情況來調整劑量或用藥間隔時間，這對於治療範圍較窄的藥物來說尤為重要，如地高辛、苯妥英鈉等。否則，將會出現藥理作用過強，甚至嚴重中毒。（3）忽視用藥途徑的葯動學特徵。不同的給葯途徑能使劑量相同的藥物達到不同的血葯濃度，甚至達到不同的治療目的。例如，硫酸鎂口服給葯時，因為不吸收而僅作為容積性瀉劑使用；但注射用藥時，則可使神經-肌肉傳導阻滯而具有抗驚厥效果。因此，給葯途徑的正確選擇，對保證療效是非常重要的。

作者：金劍 上海九院藥劑科 上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院藥劑科副主任藥師

原文已刊於《科學生活》

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