64歲大媽，吃降糖葯3天昏迷，打胰島素1天死亡，專家怒責庸醫

這是由一個全國最頂級的糖尿病專家講述的真實而又血淋淋的臨床案例。

一位64歲的大媽，因為臉腫2個月，飲食增多，到某二甲醫院內科就診。當時體檢顯示血糖血糖7.4mmol/L，醫生診斷為2型糖尿病，於是給開了兩種口服降糖葯格列齊特和二甲雙胍，劑量是格列齊特1片(80毫克)，2次/天、二甲雙胍2片(50毫克），3次/天治療。誰曾料想，服藥剛3天，這位大媽突發昏迷、抽搐。家人見狀趕緊送至當地一家三乙醫院。

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當時急診測量血壓為180/90mmHg，雙眼向左凝視，四肢強直，左側巴氏征(＋)，頭顱CT未見明顯異常。測手指血糖為14mmol/L。醫生一看血糖這麼高，趕緊下醫囑給開了3個單位的胰島素靜脈滴注。結果沒過幾個小時，再次血糖驟降至0.6mmol/L，急查手指血糖為2.3mmol/L。醫生慌了，立即給予大媽靜滴50%葡萄糖氯化鈉40ml，過了一個小時，再測血糖為2.9mmol/L，又過40分鐘，測血糖為5.8mmol/L，糖化血紅蛋白5.6%，同日，大媽死亡。

這個大媽緣何昏迷死亡？如果她是2型糖尿病，為何服用降糖葯和注射胰島素反而讓她迅速喪命？真相專家一一道來。

這位專家痛心疾首地指出：這位大媽病史上顯示的在門診檢查血糖7.4mmol/L，醫生據此輕率地診斷為2型糖尿病，為這麼大媽之死埋下禍根。實際上，臨床確診2型糖尿病有嚴格的標準。2013版《中國2型糖尿病防治指南》在診斷標準方面，採用的是空腹血糖≥7.0 mmol/L、餐後血糖2小時血糖≥11.1mmol/L為診斷糖尿病的金標準。而這位大媽病史描述血糖為7.4mmol/L，並未明確這個血糖值是空腹、餐後還是隨機血糖，僅以此數值不能做出2型糖尿病的診斷。

正確的做法是什麼呢？應該是繼續測量血糖。一是進行口服葡萄糖耐量試驗，若糖負荷後2h血糖≥11.1mmol/L，二是測定不同日的2次空腹血糖>7.0mmol/L，方可診斷為2型糖尿病。

後來的大媽檢查糖化血紅蛋白5.6%(正常值為4.3%～6.5%)，也說明不支持診斷為糖尿病。因此，無論患者的血糖值還是HbA1c值，都表明該患者不是糖尿病。

臨床中如果懷疑患者是糖尿病，

初診的簡易檢查方案：

首先應該仔細詢問病史並進行體格檢查，包括身高、體重、BMI、腰圍、血壓和足背動脈搏動，

隨後進行系列化驗檢查：

空腹血糖、餐後血糖、HbA1c、血脂譜(TG、TC、HDL－C、LDL－C)、尿常規、肝功能和腎功能。必要時做OGTT。如確診糖尿病，還要開展眼底檢查、心電圖和神經病變相關檢查，檢測尿微量白蛋白等。

這樣才能充分確診患者是否為糖尿病，以及處於糖尿病那個階段，全身器官的併發症情況如何。

按下誤診糖尿病暫且不說，為什麼大媽服用降糖葯會昏迷，注射胰島素會死亡呢？

按照2013版《中國2型糖尿病防治指南》的治療建議，生活方式干預是2型糖尿病的基礎治療措施，應貫穿於糖尿病治療的始終。

什麼意思呢？簡單6個字「管住嘴、邁開腿」。這是治療糖尿病的基礎。

如果這種情況下血糖還是不達標，才應開始藥物治療。

2型糖尿病藥物治療的首選是二甲雙胍。治療效果不佳時才考慮加用藥物。

而該病例中，醫生犯了兩個錯誤：一是在治療中並未提及糖尿病最基本的生活方式干預，即飲食調控和適當運動；二是首選了藥物治療，且是二甲雙胍加較大劑量格列齊特。二甲雙胍與胰島素促泌劑格列齊特聯合使用時會增加低血糖發生的風險。也就是這種不恰當的給葯，直接導致大媽服藥僅3天就發生了低血糖昏迷。

更遺憾的是，患者發生昏迷後，送至醫院急診，儘管有高血壓及中樞神經受損的體征，但未能及時發現低血糖，導致喪失最佳救治時機。

為什麼低血糖昏迷的大媽測手指血糖是14mmol/L嗎/實際上，由於末梢毛細血管的因素影響，手指血糖有時並不完全準確，真正準確的是靜脈血的血糖監測。

遺憾的是，大媽入院時曾檢測靜脈血糖，但醫生未追究其結果，檢驗科也未執行危急值制度，及時通知臨床，臨床醫生仍按照手指血糖測定值制定了應用胰島素的治療方案，在治療期間，又未能及時監測血糖。數小時後，檢驗科告知血糖為0.6mmol/L，此時的即刻手指血糖為2.3mmol/L，此已延誤搶救數小時，導致患者發生了不可逆的腦損害，最終患者死亡。

因此急救時，監測靜脈血糖是必不可少的！

綜上所述，糖尿病規範的診斷治療應該包括下列幾點：

首先，糖尿病診斷標準要牢記：癥狀、檢測和試驗，空腹、餐後觀全面；

二是治療方法要恰當：控食運動為基礎，莫忘藥量小起始；

三是降糖療效勤觀察：增減用藥細斟酌、血糖過低必防範。

註：本文改編於《醫師報》第511期14版文章。

最後科普一下糖尿病低血糖急救，隨手帶一塊糖果，以備低血糖時急用。

筆者曾搶救過一例低血糖的糖尿病患者，一支葡萄糖喝下了，不到20分鐘就緩解了。

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