跟骨骨折的康復治療
跟骨是具有多個關節面的骨性突起,結構具有複雜性和不規則性。其骨松質多,血液循環供應豐富,形態學上存在力學薄弱點,容易骨折。
跟骨骨折在臨床足部骨折中比較常見,多發生於成年人。大部分是由於高空墜落時足跟著地造成垂直撞擊所致,車禍、運動傷害、擠壓傷等也可造成跟骨骨折,骨折後多情況複雜,主要特徵是距下關節的壓縮和關節面下方的骨結構碎裂,在高空跌落中若衝擊力足夠大,有時會伴有脊椎和骨盆的損傷。
跟骨骨折輕者為輕微移位骨折,嚴重的導致粉碎性骨折。臨床上表現為足跟疼痛不能站立或行走,甚至腫脹壓痛,有的出現功能障礙、局部畸形和骨擦音,足踝部活動受限,還可見瘀血斑。
跟骨骨折臨床分型
依據X線及CT檢查臨床跟骨骨折的分型超過20種,應用最廣的是Essex-Lopresti分型和Sanders分型。
Essex-Lopresti分型是第一個被廣泛接受的分型,根據是否累及距下關節面分為兩型:
01Essex-Lopresti分型Ⅰ型是骨折未累及距下關節,包括跟骨結節骨折和累及跟骰關節的骨折;
02Essex-Lopresti分型Ⅱ型是骨折累及距下關節,其原始骨折線多經過距下關節後半部或內側部,根據Ⅱ型骨折繼發性骨折線的走向,又分為舌形骨折和關節面塌陷形骨折,根據其嚴重程度又進而分為三個型。
Sanders分型對治療方法的選擇和判斷預後有重要意義,根據跟骨後關節面的損傷程度分為四型:
01Sanders分型Ⅰ型是無移位的關節內骨折,不考慮後關節面骨折線的數量;
02Sanders分型Ⅱ型是跟骨後關節面為兩部分骨折,移位大於2mm;
03Sanders分型Ⅲ型是跟骨後關節面有兩條骨折線,為三部分骨折移位,均有一各中央塌陷骨折塊;
04Sanders分型Ⅳ型是跟骨後關節面分為四部分及以上的移位骨折,包括嚴重的粉碎性骨折。
還有其他跟骨骨折類型的分類方法,如Zwipp等根據CT表現制定的骨塊-關節分類法,Burdeaux等結合X線片和CT表現的分類法,Brunner等提出的Munich六型分類法,Crosby等和Eastwood等的三型分類法。
每一種分類方法對手術方法的選擇均有一定的臨床指導意義,利於結果比較和手術選擇。
跟骨骨折的治療
跟骨結構的複雜和併發症等因素讓跟骨骨折的治療難度比較大,在診斷跟骨骨折同時要詢問和檢查患者脊柱和顱腦的情況。
跟骨骨折一般分為手術治療和非手術治療,根據病人的實際情況選擇治療方式,如果傷勢比較輕,無移位或骨折線移位2毫米以內的關節內骨折,首選保守治療,包括手法複位、石膏固定、牽引、加壓包紮、彈性繃帶固定、理療等;
如果傷勢非常嚴重,手法複位失敗或者骨折不癒合的患者就需要手術治療,但要注意高齡患者、有下肢周圍性缺血疾病的患者、局部皮膚軟組織條件差或有感染的患者、患有神經疾病致肢體感覺消失的患者不適合通過手術治療。
臨床上跟骨Bohler』s角和Gissane』s角的改變,跟骨寬度的增加,跟骨高度降低等是跟骨骨折診斷和治療的要點。
Bohler』s角的正常範圍是20°到40°,角度減小說明跟骨承重的後關節面塌陷,造成身體的中心相對前移,也有角度消失或反角的情況。Gissane』s角又叫「十字角」,它的正常範圍是95°到105°,角度增大說明跟骨後關節面塌陷。
跟骨骨折的護理康復
跟骨骨折治療後鼓勵患者在術後3到5天做足和腳踝的活動,遵循循序漸進的康復原則,一般8到12周骨折癒合後就可以開始逐漸負重。可以系統性的將跟骨骨折的康復治療分為4個階段:
1.術後2天~2周
康複目標:控制水腫和疼痛,恢復足趾活動。
方法:保持足部中立位,抬高患肢,加壓冰敷,向心性加壓按摩,護理手術切口;被動伸屈足趾,最大範圍往返運動3-5次/組,每天6組。
2.術後2~6周
康複目標:增加踝關節活動度訓練,增強踝關節周圍肌肉力量訓練,防止換關節攣縮。
方法:主動運動踝關節,背伸至疼痛能夠耐受處保持20秒,跖屈至疼痛能夠耐受處保持20秒,3-5次/組,每天6組;做距下關節活動和踝關節內外翻運動。
3.術後6~12周
康複目標:開始負重練習,加入步態訓練全面恢復正常步態。
方法:增加距下關節、跟骰關節、距舟關節的活動度,可進行關節鬆動術,被動活動各個關節;徒手抗阻手法分別對脛骨前肌、脛骨後肌、 腓骨長短肌進行等長抗阻訓練,增強換關節周圍肌肉力量。術後8周開始負重練習。
4.術後12~16周
康複目標:加強本體感覺訓練。
方法:步態訓練從重心轉移開始,練習重心在雙腿間的移動,練習至步態正常。
參考文獻:
[1]. 王愛民,什麼是跟骨Bohler角和Gissane角?,創傷外科雜誌,2014,06.
[2]. 王海龍,等.跟骨骨折術後系統康復治療的臨床療效觀察,中國康復醫學雜誌,2011,26,03:254-256.
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