「辯論」冠脈CT發現的狹窄不嚴重斑塊：強化治療還是置之不理

當冠脈CT發現有斑塊，但狹窄並不嚴重時，醫生該怎麼辦？是置之不理？還是強化治療？2017年的美國CT協會（SCCT 2017）科學年會就這一話題進行了辯論。

正方：狹窄不嚴重也有意義！要關注動脈粥樣硬化，而非狹窄

威爾康乃爾醫學院James K Min認為，入選1800例患者的CONFIRM研究5年隨訪發現，只要有斑塊，無論是否有狹窄，其發生嚴重不良心臟事件風險都是增加的。

他認為評估危險用 「狹窄不嚴重」或「狹窄嚴重」不合適，「有斑塊」或「無斑塊」可能更準確。

近期一項研究發現，在6000餘例接受冠脈CT的無冠心病患者中，冠脈有斑塊但狹窄不嚴重的患者5年死亡率增加2倍。

Min認為狹窄不嚴重斑塊也有非常重要的意義，醫生真正應該關注的是動脈粥樣硬化性斑塊，而不是缺血或狹窄。

反方：會有過度醫療的風險！臨床應以風險評估為基礎

JAMA內科子刊雜誌主編Rita F Redberg認為，冠脈CT發現的不影響血流的斑塊沒什麼大不了的，這部分人沒有缺血。

她稱，目前沒有確切證據顯示，冠脈CT發現的不影響血流的斑塊能夠改善這部分人的健康情況。

相反，患者暴露於輻射、產生焦慮和給予不必要的手術或藥物治療反而會帶來潛在的危害。反而徒增患者的痛苦。

她認為使用風險評分（如Framingham評分）更加可靠，通過干預高血壓、高血脂或吸煙進行預防。

Redberg舉例，一位64歲女性不典型胸痛女士，冠脈造影發現了30%的左前降支開口病變，但患者沒有危險因素，總膽固醇水平不到200 mg/dL，LDL-C在100 mg/dL左右。

患者在被處方了阿司匹林、他汀、鈣拮抗劑等後就開始寢食難安。

而Redberg告訴患者這位女士，她的心臟病風險很低，並強調了飲食、規律運動和戒煙的重要性。

Redberg介紹了FACTOR-64研究，該試驗發現冠脈CTA對無癥狀高危糖尿病患者進行篩查，並未減少受試者4年時的全因死亡、非致死性心梗或不穩定性心絞痛風險。

另一項研究是PROMISE試驗，冠脈CT組冠脈造影、接受介入治療或搭橋手術遠高於其他功能性檢查患者。

美國預防服務工作組和美國心臟病學會指南不建議對無癥狀低危患者進行斑塊篩查。

Redberg稱，目前沒有隨機試驗證實，哪種治療對狹窄不嚴重的冠脈病變有效。所有的患者都能通過生活方式干預降低自身的風險，但應以風險評估為基礎。

小結：應把兩個觀點結合起來

其一，這是一個沒有答案的問題，中國這麼多做了冠脈CT的人，應儘快開展相關研究。

其二，應在危險評分的基礎上，再結合冠脈是否存在斑塊，有斑塊的人更應改善生活方式，藥物治療也要跟上。說白了，就是更加要注意一些。

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