ASCO更新肺癌治療指南！基因檢測要做，免疫療法被「寫進」一線治療

對於IV型非小細胞肺癌患者，應根據患者癌症的不同類型提供什麼樣的全身治療方案？

2017年8月14日，美國臨床腫瘤協會（ASCO）於《臨床腫瘤學雜誌》（JCO）在線發布了「IV期非小細胞肺癌的系統性治療：ASCO臨床實踐指南更新（Systemic Therapy for Stage IV Non–Small-Cell Lung Cancer: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update）」，對2015年發布的Ⅳ期非小細胞肺癌（NSCLC）指南進行了更新。

據悉，指南專家組成員系統回顧了2014年2月至2016年12月的14項Ⅱ、Ⅲ期隨機對照試驗，並作出了以下重要推薦。

1

ASCO臨床實踐指南更新

指南問題：對於Ⅳ期非小細胞肺癌患者，應根據患者癌症的亞型提供什麼樣的全身治療方案？

目標人群：Ⅳ期非小細胞肺癌患者。

目標讀者：腫瘤護理提供者（包括初級保健醫師、專科醫生、護士、社會工作者和綜合性多學科癌症護理小組的任何其他相關成員）、患者及其護理人員。

方法：召開了一次專家論壇，根據對醫學文獻的系統審查，制定最新的臨床實踐指南建議。

關鍵點：有關詳細資料，請參見建議部分。IV期NSCLC目前仍無法完全治癒。不能僅僅根據年齡做化療決策。

2

一線治療

體內無EGFR敏感突變、ALK或ROS1基因重排，且體能狀態PS評分為0~1（及適宜的PS2）的非鱗狀細胞癌患者：

患者的PD-L1表達水平高（腫瘤比例評分[TPS]≥50%），在沒有治療禁忌的情況下，推薦單用派姆單抗（pembrolizumab）治療（證據質量：高；推薦程度：強）。

對於PD-L1表達較低（TPS＜50%）的患者，臨床醫生應給予標準化療，幾種不同組合的細胞毒藥物化療方案均可被推薦（如果應用卡鉑和紫杉醇，聯用或不聯用貝伐珠單抗），包括鉑類為基礎的化療方案（證據質量：高；推薦程度：強），非鉑類為基礎的化療方案（證據質量：中；推薦程度：弱）。

推薦貝伐珠單抗（bevacizumab）聯合培美曲塞與卡鉑的證據不足。

不推薦其他免疫檢查點抑製劑、檢查點抑製劑的聯用或免疫檢查點抑製劑聯合化療。

PS評分為2的患者：可選擇聯合/單葯化療或單用姑息療法（化療[證據質量：中等；推薦程度：弱]；姑息療法[證據質量：中；推薦程度：強]）。

體內無EGFR敏感突變、ALK或ROS1基因重排，且PS 0~1（及適宜的PS2）的鱗狀細胞癌患者：

患者的PD-L1表達水平較高（TPS≥50%），在沒有治療禁忌的情況下，推薦單用派姆單抗（pembrolizumab）治療（證據質量：高；推薦程度：強）。

患者PD-L1表達較低（TPS＜50%），臨床醫生應給予標準化療（鉑類為基礎的化療方案[證據質量：高；推薦程度：強]；非鉑類為基礎的化療方案[證據質量：低；推薦程度：弱]）。

不推薦其他免疫檢查點抑製劑、檢查點抑製劑聯用或免疫檢查點抑製劑聯合化療；

PS評分為2的患者：可選擇聯合/單葯化療或單用姑息療法（化療[證據質量：中；推薦程度：弱]；姑息療法[證據質量：中；推薦程度：強]）。

對於順鉑和吉西他濱治療的NSCLC鱗癌患者，指南專家組既不推薦也不反對在化療基礎上加用耐昔妥珠單抗（necitumumab）。

EGFR敏感突變患者：推薦阿法替尼、厄洛替尼或吉非替尼（證據質量：高；推薦程度：每種藥物都很強）。

ALK基因重排患者：推薦克唑替尼（證據質量：中；推薦程度：中）。

ROS1重排患者：推薦克唑替尼（類型：非正式共識；證據質量：低；推薦程度：弱）。

3

二線治療

體內無EGFR敏感突變、ALK或ROS1基因重排，且PS 0~1（及適宜的PS2）的患者：

對於PD-L1表達水平較高（TPS≥1%），一線化療治療，之前未使用過免疫療法的患者，在沒有治療禁忌的情況下，推薦單用納武單抗（nivolumab）、派姆單抗（pembrolizumab）或阿替唑單抗（atezolizumab）治療（證據質量：高；推薦程度：強）。

PD-L1表達陰性或未知（TPS＜1%）、一線化療治療且無治療禁忌的患者，推薦納武單抗（nivolumab）或阿替唑單抗（atezolizumab）治療，以及各種組合的細胞毒化療方案（證據質量：高；推薦程度：強）。

不推薦其他免疫檢查點抑製劑、檢查點抑製劑聯用或免疫檢查點抑製劑聯合化療。

對於一線免疫檢查點抑製劑治療的患者，臨床醫生應給予標準化療（鉑類為基礎的化療[證據質量：高；推薦程度：強]；非鉑類為基礎的化療[非正式共識；證據質量：低；推薦程度：強]）。

一線化療後對免疫檢查點抑製劑治療有禁忌的患者，推薦多西他賽治療（證據質量：中；推薦程度：中）。

對於未接受過培美曲塞治療的非鱗狀細胞癌患者，推薦使用培美曲塞（證據質量：中；推薦程度：中）。

有敏感性EGFR突變的患者：

表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑製劑（EGFR-TKI）一線治療後疾病進展、且伴有T790M突變的患者，推薦奧希替尼（osimertinib）治療（證據質量：高；推薦程度：強）。

-若未發生T790M突變者，推薦含鉑雙葯化療（類型：非正式共識；證據質量：低；推薦程度：強）。

患者一線EGFR-TKI 治療，若起初有反應，但隨後發生孤立部位的緩慢/微少的疾病進展，EGFR-TKI聯用針對孤立病灶的局部治療是一種選擇（類型：非正式共識；證據質量：不充分；推薦程度：弱）。

ROS1重排患者：

對於未接受過克唑替尼治療的患者，推薦克唑替尼（非正式共識；證據質量：低；推薦程度：中）。

若患者之前接受過克唑替尼治療，推薦鉑類為基礎的化療±貝伐珠單抗的二線治療（非正式共識；證據質量：不充分；推薦程度：中）。

BRAF突變患者：

對於未接受過免疫檢查點抑製劑治療且PD-L1表達水平較高（TPS＞1%）的患者，推薦阿替唑單抗（atezolizumab）、納武單抗（nivolumab）或派姆單抗（pembrolizumab）（類型：非正式共識；證據質量：不充分；推薦程度：弱）。

若患者之前接受過免疫檢查點抑製劑治療，單用達拉非尼（dabrafenib）或聯用三線曲美替尼（trametinib）治療也是一個選擇（類型：非正式共識；證據質量：不充分；推薦程度：中）。

4

三線治療：

沒有EGFR敏感突變或無ALK和ROS1基因重排、PS為0或1（以及適合的PS2）的非鱗癌患者、接受過化療聯合/不聯合貝伐單抗和免疫檢查點抑製劑治療，可選擇單葯培美曲塞或多西紫杉醇（類型：非正式的共識；證據級別：低；推薦強度：強）。

EGFR敏感性突變，接受過至少一種一線EGFR-TKI以及含鉑化療方案治療的患者，還沒有足夠的數據證明免疫治療優於化療（培美曲塞或多西他賽[類型：非正式的共識；證據級別：不足；推薦強度：弱]）。

5

四線治療

患者和臨床醫生應考慮和討論實驗性療法、臨床試驗和持續的最佳支持（姑息）治療。

6

注意事項

註：所有的推薦是獲益大於危害的。推薦都是基於證據的，除非另有說明。

另外：更多信息可登錄www.asco.org/lung-cancer-guidelines 以及 www.asco.org/guidelineswiki。患者信息可登錄www.cancer.net。

ASCO堅信，癌症的臨床試驗對決定醫療決策和改善癌症護理至關重要，所有的患者都應該有機會參與。

劃重點 ：免疫療法被「寫進」一線治療，建議是基於患者做過基因檢測

更新的指南要點包括EGFR突變、ALK重排、ROS1重排陰性或狀態未知，PD-L1高表達（TPS≥50％）的患者使用免疫治療藥物派姆單抗（pembrolizumab，即默沙東的Keytruda）作為一線治療方案。

如果患者PD-L1低表達（TPS

在新修訂的二線治療建議對未接受免疫治療的PD-L1高表達患者（TPS≥1％），使用納武單抗（nivolumab,即百時美施貴寶的Opdivo）、派姆單抗（pembrolizumab，即默沙東的Keytruda）或阿替唑單抗（atezolizumab，即羅氏的Tecentriq）。如果PD-L1低表達（TPS

ASCO強調，這些建議是基於患者已經做過EGFR/ALK/ROS1基因檢測；此外雖然免疫療法可以為部分患者帶來生存益處，但不是每個患者都能對其有反應。

ASCO專家組聯合主席Nasser Hanna醫生對媒體表示，肺癌治療在過去幾年中變得越來越複雜。該指南更新為腫瘤醫生提供了工具，來選擇最能使患者獲益的療法。

專家小組聯合主席Gregory Masters醫生則希望，患者能夠依靠這份指南跟上療效和耐受性最好的療法，來幫助管理這種破壞性疾病；而醫生則知道什麼時候可使用靶向療法或免疫療法替代毒性更大的化療，可以幫助提高患者的生活質量。

End

參考資料：1）Systemic Therapy for Stage IV Non–Small-Cell Lung Cancer: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update

2）ASCO Updates NSCLC Guidelines With New Directives for Genomic Testing

點擊展開全文

喜歡這篇文章嗎？立刻分享出去讓更多人知道吧！