這才是從庸醫變為良醫的關鍵所在

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導讀：

陳存仁編輯有一套日本人寫的很著名的叢書，叫做《皇漢醫學》。《皇漢醫學》里講到一個「醫誡十則」，就是做醫生很需要注意的十個問題。「十誡」中有「一誡」我的印象最深，記得這是師父十多年前給我講的。先師給我講的許多問題都已經忘記，可是這一誡我記憶猶新，因為它太重要了。十多年來，我一直是以這一誡來告誡自己、鞭策自己、要求自己。

現在就憑記憶把這「一誡」的內容轉述給大家：「醫有上工，有下工。對病欲愈，執方欲加者，謂之下工。臨證察機，使葯要和者，謂之上工。夫察機要和者，似迂而反捷。此賢者之所得，愚者之所失也。」我們看到這「一誡」里把醫生分為上工、下工。上工這一類也就是我們今天所說的高明醫生，而下工這一類，就是很差勁的醫生，就是庸醫。

作為我們學醫的人，在談到這「一誡」時，就應該有所選擇。我想大家應該是希望能在上工的行列，如果沒有這個信心，大家就不要學醫。否則，一輩子下來，只做一個下工，一個庸醫，這有多凄涼。

另外一點，做醫生幾乎沒有中間路可走，你不是救人就是害人。你開藥，如果沒有治療作用，那就是毒副作用，中間的路很少，這是肯定的。所以，選擇做醫生的路，大家應該很慎重。按照清代名醫徐靈胎的話，做醫生只有兩條路，要麼做蒼生大醫，要麼做含靈巨賊。

1、下工層次

什麼是上工？什麼是下工？它的評判標準是什麼？這「一誡」從根本上，從源頭上給我們作了說明。「對病欲愈，執方欲加者，謂之下工。」這是什麼意思？

前些天我給醫本的同學上課，下課休息的時候，就有同學問我：我們家鄉有一個朋友得甲狀腺腫，老師您看開個什麼方？另外一個同學接著問我：老師，我最近經常失眠，您看開個什麼方？現在我們暫時放下上面的提問，先來考慮另一個問題。

中醫與西醫在很多原則問題上應該說是接近的，西醫治療一個甲狀腺腫，不會馬上想到割掉它，或者馬上用什麼消腫的藥物。它要通過一些手段或方法，得到一個診斷。

甲狀腺腫只是一個體征或癥狀，它還不是診斷。它必須通過一系列手段和方法得出一個診斷，這個診斷是病因診斷。它是什麼原因導致甲狀腺腫？是缺碘呢？還是甲狀腺機能亢進？還是單純性甲狀腺腫瘤？或者會是癌腫？這些都必須做相關的檢查才能確定，或者做碘 131，或者做活檢什麼的。等到這個病因的判斷明確之後，才能提出相關的治療方案。

有人說西醫光治標，這個說法我不同意，病因治療就是治本，只是這個「本」的層次不同而已。上面的同學告訴我一個甲狀腺腫就要我開方，這就等於省略了這許多的過程。中醫與西醫在這個總體原則上也是一樣。我們說甲狀腺腫或者失眠，它只是一個「證」，而中醫的特色是辨證論治，通過這個「證」來辨別疾病的「因」，然後根據這個「因」來進行治療。這也叫做辨證求因，審因論治。

你現在只說一個甲狀腺腫、一個失眠，這個辨證論治的過程沒有，這個診斷的過程沒有，那怎麼開方?沒法開方。根據上面這個認識，我們對後世提出的內科就會有一些不同的看法，它有很多不合理的地方。

比如，西醫說肺結核，這是一個病，這是一個診斷，而這個診斷已經包含了病因的判斷。又比如類風濕性關節炎，紅斑狼瘡等，這些疾病的最終原因雖然沒有搞清楚，但是，這個病名已然包括有病因因素。而內科裡面說「咳嗽」，說「胃痛」，說「瀉泄」，這些都是病。「咳嗽」、「胃痛」這些是什麼東西呢？它只是一個癥狀，它完全沒有病因的成分，所以，西醫要笑話中醫，我覺得應該笑話。什麼事情要模仿西醫，都應該經過嚴密的思考，沒有經過嚴密的思考，盲目地去模仿，就容易搞成半吊子，兩頭不到岸。

當然，中醫與西醫在診斷上所採用的方法是大不相同的。西醫有大量現代化的手段可以藉助，而且這些手段越來越先進。中醫呢？什麼也沒有，都得靠自己。因此，學中醫要比學西醫困難。學西醫，整個世界的科技都在幫助你，現代物理學幫助你，現代化學幫助你，現代生物學更加幫助你。而學中醫沒有人幫助你，相反都在為難你，給你挑刺。所以要學好中醫，特別是要在現代學好中醫，那真是不容易。大家應該把這個困難考慮進去，樹立牢固的信心。

上面提到，說一個失眠，說一個甲狀腺腫就要處方，這就是「對病欲愈，執方欲加」。很多人搞一輩子中醫都是這樣。聽到甲亢，就開一個甲亢的方，病人又說胃痛，加兩味胃痛的，又說腰痛，再加兩味對付腰痛的，現在的很多中醫就是這樣看病。

有些同學給我說，現在在醫院裡已經看不到中醫了，心肌梗死就用益氣養陰，活血化瘀，已經形成套路了。當然有的病人可能會適合於益氣養陰，但這個思路不對呀。心梗是西醫的病名，由冠脈阻塞所致。中醫怎麼認識它呢？中醫不一定說它是心梗，你要「察色按脈，先別陰陽」，怎麼就只有益氣養陰，活血化瘀呢？這個與「對病欲愈，執方欲加」有什麼區別？這可是下工之所為啊。所以，我們一定要設法避免這樣的方法，走另外一條路。

2、上工層次

這一條路就是「臨證察機，使葯要和」。這個「機」是什麼呢？這個「機」就是病機。臨證的時候，首先是要察明病機，然後再根據這個病機來處方，使方葯與病機相契合，這樣一個看病的路子就是上工的路子。

「臨證察機，使葯要和者，似迂而反捷」，這樣的方法迂不迂呀？確實好像有點迂。病人來了，還要察什麼機。心梗的病人一來我就用益氣養陰、活血化瘀的協定方，這個很快呀，還察什麼機。但最後的結果呢？恐怕你那個益氣養陰、活血化瘀的結果趕不上。這就是「似迂而反捷」啊。見一個咽痛，你就清熱利咽，玄參、麥冬、桔梗、甘草，行不行呢？這樣看起來快，看起來不「迂」，可實際的效果怎麼樣呢？相信大家都會有經歷。

前些天看一個病人，咽喉痛、聲音嘶啞，要用筆來代口，渾身沒力氣，開什麼方呢？光有這些還開不出方。你要是急著開什麼山豆根、牛蒡子，你就成下工了，因為你「對病欲愈，執方欲加」嘛!你還要「臨證察機」，不要急著用山豆根。

當時，我為病人摸脈，發現兩尺浮緊，緊屬寒，浮是表，浮緊就是表寒，一個典型的太陽傷寒證。太陽傷寒用什麼方？用麻黃湯。再看看舌象，舌苔白膩，苔膩是濕，所以病人渾身睏倦乏力。於是我給她開了兩劑麻黃湯加蒼朮。病人是晚上來診的，診前已經輸過幾天抗生素，但絲毫未見效果。開藥以後，當晚煎服。第二天上午給我電話，咽痛十去七八，聲音已經無礙，兩劑盡後，諸證釋然。

大家想一想這個病例，明明是咽喉腫痛，用壓舌板一看，咽部充血幾個「+」，扁桃體腫大，應該清熱，應該利咽，應該消腫，可你為什麼偏偏不用這些，反而去「火上加油」呢？就是因為這個舌脈顯示出病機是表寒，所以，要用溫散表寒的麻黃湯。溫散葯一下去，寒解了，咽喉果然就不痛。這就是「臨證察機，使葯要和」。臨床診病就是這麼一個過程。古人講「必伏其所主而先其所因」，就是這個意思。

前段時間還看過一個女學生，也是咽喉腫痛。她的咽喉腫痛到什麼程度呢？三天兩頭要去吊針，要去打青黴素。人家油炸東西，她從那兒經過，咽喉就要腫痛，就要化膿，更別說吃了。現在好啦，不但聞到沒問題，吃下去也沒問題了。咽喉腫痛只是一個癥狀，不是診斷，沒有理由就去用山豆根，就去用桔梗。你要獲得一個診斷，你的治療是對診斷負責，而不是對病人說的某個癥狀負責。

炎症好像兩個火，如果真的有火，那就應該清，用玄麥甘桔肯定好。火的表現是很明確的，你打開火看一看，明明顯顯的，看得見是紅的，摸起來燙手。人身的火證也是這樣，它有它的指征。而我看的這位學生，臉色青青的，唇淡、舌也淡，手冰冷，脈沉細。哪有一點火熱的徵象？根據這個舌脈，根據這個四診的材料，這個人根本不可能有火。可是你看看前面醫生開的，全是牛黃解毒、玄麥甘桔，都在清熱利咽。看過這個病人，你就會明白，中醫為什麼沒有療效？這個病人我始終都在用扶陽的方法，開始用歸芪建中湯，後來用附子理中湯。現在，不但咽喉不腫痛，體質也得到全面的改善。

這個例子再一次告訴我們上工與下工的路子，它的區別在哪裡。「臨證察機」這個路子看起來迂迴了，走了彎路，可是最後的結果卻快捷得多，這正是「賢者之所得，愚者之所失也」。

直接清熱利咽，或者查查藥典，看哪味葯治咽痛，哪味葯有抗菌消炎作用，這樣看起來似乎直接一些，快一些，可實際呢？她按照這個路子搞了幾年都沒有搞好，從中學一直到大學還在吊針，還在吃牛黃解毒。而在這裡僅僅服藥一個月，什麼都解決了，至少基本解決了，哪一個更快呢？所以，這是「賢者之所得，愚者之所失」。賢者之所以成為賢者，就是他按照這個方法去做了；而愚者之所以成為愚者，是因為他沒有按照這個方法去做，是因為他失去了「臨證察機」這個竅訣。

我想大家從現在開始就應該希望做個賢者，不要做個愚者。而做個賢者的辦法就是「臨證察機」。今後對每一個病人都要臨證察機，開始察不對這沒關係，但一定要履行這個手續，一定要朝著這個方向走。開始的準確性比較小，也許只有百分之十，但慢慢地就會增加到百分之二十、三十，到了八十、九十，十愈八九了，我們就成了上工。大家應該具備這個信心，方法對了，只是時間問題。

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