糖尿病難愈性創面的發生原因與處理進展
許樟榮教授,解放軍第306醫院,全軍糖尿病中心
糖尿病難愈性創面是糖尿病專科醫生不容忽視的一個臨床難題。在第二十次全軍內分泌代謝病學術大會上,中國人民解放軍第306醫院許樟榮教授圍繞「糖尿病難愈性創面處理進展」進行了專業解析,並就該話題接受了《國際糖尿病》的採訪。
——中國人民解放軍第306醫院許樟榮教授專訪
糖尿病難愈性創面的發生原因
糖尿病足病的難愈性創面在臨床上比較常見,治療起來也非常困難,且治療時間長、費用高,涉及多學科。因此,碰到難愈性創面,首先需分析其原因。一般來說,難愈的原因可分為全身性和局部性。
全身性原因包括高血糖未得到控制,高血糖時皮膚有損害,創面難以癒合;此外,年齡大的患者本身創面修復能力較差,營養不良(如伴有低蛋白血症、貧血)以及有器官功能受損(尤其是心功能受損如慢性心力衰竭以及腎功能不好)的患者創面都比較難愈。
局部性原因首先看潰瘍面積,面積較大者癒合所需時間較長。但這不是最主要的,還要看潰瘍深度,若潰瘍面很深癒合就非常困難。此外,還需看潰瘍是否合併感染,若合併感染如骨髓炎,骨頭已壞死,不做外科手術將骨頭去掉的話創面很難癒合;若骨頭未壞死,僅合併感染的話,則進行內科抗感染治療,效果也可以。因此,合併骨髓炎並非都需外科手術治療,需根據患者骨髓炎的嚴重程度、骨組織的破壞情況來定。此外,還需看患者局部供血情況,若局部供血不好,潰瘍會難以癒合,需改善創面供血情況。另外,還需看潰瘍位置,若在容易受壓部位,尤其皮膚較薄又容易受壓如足底、外踝、內踝等位置,需減輕壓力和制動,因為有一部分潰瘍即壓力性潰瘍,其發生就是由壓力增高引起,不減壓則難以癒合。除了以上因素,還應仔細分析是否存在竇道及貫通,清創非常重要,清創不足也會導致難以癒合,抗感染未處理好也會導致難愈。
現在對於糖尿病難愈性創面的臨床處理,內科醫生往往會注意到全身性問題,控制高血糖、應用很多抗生素,但對潰瘍本身的處理尤其是清創卻不夠積極。所謂不夠積極,即該清創的沒有進行很好的清創;或儘管進行了清創,但清創不到位,這些都是造成難愈的原因。
針對難愈性潰瘍,我們需仔細分析難愈的原因,在此基礎上將相關因素去掉,進行營養支持、全身高血糖控制、抗感染、改善供血、局部創面的清創及減壓等,若通過上述措施癒合仍非常困難,有些新技術如超聲清創、負壓、血小板凝膠治療、幹細胞移植則有助於提高難愈性潰瘍的癒合力。解決好難愈性潰瘍就提高了保肢率,改善了患者生活質量,減少患者負擔及醫療費用,故臨床上必須高度重視。
糖尿病難愈性創面的主要進展
第一,對於難愈性創面要提高認識。很多患者之所以難愈,是因為前期處理不當、造成潰瘍的因素沒有糾正。例如,本來是一個很小的潰瘍,但沒有及時進行規範、科學的處理,導致潰瘍越來越重,最後成為很大的難愈性潰瘍。因此,首先要提高認識,以預防為主,使其不發生潰瘍。第二,一旦發生急性潰瘍,要進行積極治療,有針對性地根據不同患者、不同情況採取不同措施,使其不發展至難愈性潰瘍。第三,對於已發展成難愈性潰瘍者,要積極尋找導致難愈的因素並進行去除有關因素和有針對性的治療。第四,一定要進行多學科合作。難愈性潰瘍的處理不單單是內科醫生的事,也不僅僅是外科醫生、骨科的事,而是涉及到糖尿病、感染、血管外科、骨科、創面外科、影像科等多科室,我們需要創建多學科團隊,針對難愈性潰瘍的難愈性因素分門別類,抓住重點進行針對性處理。目前,國際上一致認為,難愈性潰瘍的處理需要多學科合作。
清創非常重要。清創較好,潰瘍就容易癒合,首先可將慢病潰瘍變成急性潰瘍,然後再促使其走向癒合。要想清創好的話,首先,患者要能夠接受積極的清創;第二,要有基本條件,供血較好才能進行積極清創,供血不好的話則要先改善供血再進行積極清創;第三,要積極處理感染,糖尿病難愈性潰瘍與感染關係密切,在局部清創和處理的基礎上需要進行全身抗生素應用、全身營養支持和高血糖控制。
難愈性潰瘍的處理技術也有所發展,有負壓治療、血小板凝膠、超聲清創、幹細胞移植、高壓氧等,但一個技術並不能解決所有難愈性潰瘍,而需綜合應用好這些技術進行多學科合作基礎上的個體化處理。只有這樣才能將難愈性潰瘍治好,解決好了難愈性潰瘍就解決了這些糖尿病患者的截肢率問題。
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