通過這幾則醫案，對小柴胡湯證治有了全新的認識

中醫 08-23

小編導讀

小柴胡湯為《傷寒論》少陽病之專方，治療往來寒熱、胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔等症，是臨床最常用的經方之一。本文作者師從黃煌教授，其通過對小柴胡湯的應用，對該方有了全新的認識，今與大家分享，以期開拓大家思路~~

小柴胡湯治長期低熱案

李某，女，22歲。2009年7月6日初診。

患者3個月前不明原因出現低熱，體溫波動在37.3℃～38.2℃之間，反覆發作，無規律，伴胸悶、眠差，無惡寒、身痛、咳嗽、咽痛、口苦等症，二便可。血常規、血沉化驗正常，胸片無異常。曾予西藥靜點數日無效。他醫投銀翹散亦效果不佳。舌紅苔白，脈弦。

處方：柴胡24g，黃芩10g，清半夏10g，党參10g，生薑3片，大棗5個，炙甘草6g。5劑，水煎服。

二診：患者服3劑葯後，發熱依舊，服第5劑後未發熱，精神較前好。原方不變，再進7劑。後患者電話告知，發熱再反覆。囑停葯觀察，逾兩月，言已痊癒。

臨證心得：黃師認為，柴胡證中往來寒熱的「往來」有其特殊含義：其一是指有節律性，或無節律性，或周節律，或月節律；其二是指沒有明顯節律，時發時止。該患者發熱日久，西醫診斷不明，用清熱解毒之時方也未見效。余則據黃師所說，抓住患者往來寒熱之特點，並據胸悶、脈弦等症而應用小柴胡湯，最後竟然收到了意想不到的效果。以前本人也用小柴胡湯治療過發熱，但那時的著眼點，卻是把往來寒熱的方證僅僅認為是一陣冷一陣熱、寒熱交替的表現，從而大大限制了小柴胡的臨床應用。

小柴胡湯加味治虹膜炎案

段某，女，57歲。2011年10月6日初診。

患者患虹膜炎近1年，曾反覆發作。近來因食辛辣食物而複發，眼睛紅而癢，時有疼痛，視力模糊，分泌物多而黏稠，情緒激動，食慾差，睡眠質量不好。曾用西藥治療，效果不理想。患者體形肥胖，面紅，舌質紅，脈弦數。

處方：柴胡 25g，黃芩20g，半夏10g，党參10g，連翹30g，梔子10g，黃柏10g，生薑3片，大棗5個，甘草6g。7劑，水煎服。

複診：患者眼紅減輕，已不疼痛，食慾和睡眠皆有改善。效不更方，守方連續服用1個月。隨診，所有不適消失，1年來未再複發。

臨證心得：虹膜炎病程遷延，反覆發作，現代醫學認為和免疫功能有關。黃師認為，該病反覆發作屬於經方小柴胡湯「寒熱往來」的方證延伸，並通過實踐發現黃柏一葯對有黃色分泌物的病症有特殊療效。筆者以前很少用中藥治療眼科疾病，總是認為中醫於此弱於西醫，而通過對黃師經驗的運用，親身體會到經方可以運用於各種疾病，只要方證明確，收效必捷。

小柴胡湯合當歸芍藥散治月經不調案

薛某，女，46歲。2012年12月20日診。

患者1年前月經突然而下，量多而不止。醫院診斷為功能性子宮出血，清宮無效；後反覆用避孕藥、黃體酮等，月經時來時斷，近又三月未來。患者體形肥胖，面色萎黃無光，有浮腫貌，乏力，腰部酸軟，頭痛，寐差，白帶量多，便秘，舌苔白膩，脈滑。

處方：柴胡12g，黃芩10g，半夏10g，党參10g，當歸12g,川芎10g，白芍20g，茯苓20g，澤瀉15g，白朮15g，生薑3片，大棗5個，甘草6g。

上方服用14劑後，月經順利而下，持續5天停止。後5個月，月經一直正常。

臨證心得：上方是小柴胡湯合當歸芍藥散，是黃師近年來臨床應用頻率較高的合方，黃師名之為柴歸湯。其應用疾病之廣，方證之雜，收效之速，讓我深感驚奇，但如何應用卻不得要領。黃師云：「此方體質女人多見，初看宛如常人，唯面黃或眼圈黑，但細問有疲倦怕冷、便溏、皮膚瘙癢、頭痛等症，難辨虛實寒熱，是自身免疫性疾病、過敏性疾病的好方。」上例患者面黃、倦怠、面部浮腫、便秘等即為柴歸湯體質。患者病情反覆發作，時好時壞，與小柴胡湯的「寒熱往來」「休作有時」相似；當歸芍藥散養血補血，利水調經。兩方合用，方證契合，果收良效。

小柴胡湯合八味活血湯治帶狀皰疹後遺症案

李某，男，62歲。2013年11月15日初診。

1個月前，患者不明原因出現腹痛，西醫診斷為腸痙攣，治療未見好轉且有加重之勢。兩天後背部出現紅色皰疹，焦灼樣疼痛，診為帶狀皰疹，予以西藥對症治療。半個月後，皰疹陸續消退，但留有輕微瘢痕，而且疼痛繼續有不可忍受之勢，夜間疼痛為甚，同時煩躁異常，失眠，口乾苦，舌苔黃，脈象弦數。

處方：柴胡15g，黃芩20g，半夏10g，党參10g，枳殼20g，當歸12g，川芎10g，桃仁10g，紅花10g，赤芍30g，甘草6g。5劑，水煎服。

二診：患者疼痛大輕，睡眠可，口乾苦消失，情緒穩定，稍感乏力，舌質淡，脈象數而無力。再方：柴胡15g，半夏10g，黃芩10g，党參10g，枳殼15g，赤芍20g，桃仁10g，紅花10g，當歸10g，川芎10g，黃芪30g，甘草6g。7劑，水煎服。

葯後疼痛無，精神大增。

臨證心得：此患者為帶狀皰疹，開始西藥治療控制不太理想，造成皰疹雖然消失，但遺留疼痛。筆者依據黃師經驗，認為胸部為柴胡帶（註：黃師常把患者胸脅部、身體的側面、腹股溝等部位稱之為柴胡帶），病情處在遷延階段，這種情況下可運用小柴胡湯治療。又據其久病多瘀、痛如針刺、失眠煩躁等症，合用黃師驗方八味活血湯。葯後患者疼痛減輕，但此時患者感到乏力，舌質也淡，脈象也出現弱象，故又在前方基礎上加用黃芪。最後順利收功，諸恙消失。