中醫藥博大精深：從「急下之」談「急汗之」

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山西中醫學院中西醫結合醫院張英棟

《普濟本事方》卷第八大柴胡湯方後講到：「仲景稱急下之者??謂才覺汗多，未至津液乾燥，便速下之，則為徑捷，免致用蜜兌也。若胸中識得了了，方可無疑。若未能了了誤用之，反不若蜜兌為穩也。」

朱步先對此發微曰：「急下之證，未可遲疑，趁其津液未涸，元氣未漓，速去其邪，以存正氣。」

「急」與「穩」，在此文中為反義詞。「急」為「未可遲疑」之意；而「穩」為「行蜜兌」之法，許叔微在書中已經明確給予評價：「子只知抱穩。」許氏意在，只知道死守著穩當，對於需要「急下之」的病症來講無異於杯水車薪，緩不濟急。治法選擇是客觀的，是以滿足治療需要為目的的，而不是主觀的、醫者的喜好可以左右的。也就是說，有些醫者可以治療急證但不會治療緩證，而有些醫者會治療緩證而不擅長於治療急證，理性地認識到這一點，讓自己的思路更廣闊，更能適應各種不同類型病症的治療需要。

「急下」所求在速，「蜜兌」所求在緩。許學士在此文中主要強調的是，要抓住熱邪初結、津液未涸、正氣未傷的治療時機，達到如「急進大柴胡等三服，得汗而解」的邪去正安、立竿見影的效果。不是在強調「反不若蜜兌為穩也」，「反不若蜜兌為穩也」是針對「未能了了」者的無奈之語。

熱邪初結之時，邪如浮土，可以一吹而散盡，需治以急；而以「蜜」緩之，無異於姑息養奸，將浮土和成泥，再希望一吹而盡散就難了。

許學士言外之意是，希望醫者都做「胸中識得了了」者，「速下之??徑捷??可無疑」；而不要成為「未能了了誤用」者。祛邪之法可速，可治急症，可速愈「重症」，這需要中醫界「慢郎中」一類深思。

以上談了「急下之」的客觀性和重要性，由此聯想到筆者對於急性發病之銀屑病使用的「急汗之」之法。「急汗之」也有其客觀性和不可替代性，仿照朱氏的敘述格式，可以這樣講：「急汗之證，未可遲疑，趁其肌腠初閉，鬱熱初結，津液未損，元氣未傷，速去其邪，以存正氣。」

如果將「急汗之」之法，用「以得正汗為目的」的廣汗法思路來檢測，「急汗之」便可以理解為「儘快使其汗出恢復」之意。如果這樣理解，許學士此處用大柴胡湯也可以歸入「急汗之」之法的範疇。方葯的功效在攻下，但卻客觀上達到了「急進大柴胡等三服，得汗而解」的目標，故可將之歸入「急汗之」之法。

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