「感染了HIV，請注意完善以下這些檢查」之一

為了更好的控制艾滋病的流行和傳播，我國HIV感染者的管理和臨床照護工作主要是由各級疾控中心承擔的。如果從疾病預防和流行病學調查的角度，艾滋病確屬於疾控部門的工作重點，但如果從疾病治療和病情控制的角度看，艾滋病專科醫師的作用仍然是無法替代的。「四免一關懷」政策的落實使得廣大HIV感染者可以接受免費的抗病毒治療，並在疾控中心接受一定次數的免費檢測，但這些檢測能保障的僅僅只是最基本的治療和隨訪需求，對於了解HIV感染者的身體健康全貌並進行相應的臨床干預，最大程度上改善預後，說實話是不足夠的。HIV感染者如果覺得吃藥和檢查疾控都管了，自己就不需要再去醫院看醫生了，就有可能因為未能及時進行相關檢測而耽誤了潛在病情的治療，給自己帶來一定的危險。畢竟，身體健康問題只有患者自己能對自己負責。

所以，後續幾篇文章主要想結合國內外艾滋病診療指南和相關研究，從臨床醫師的角度談談，針對感染HIV的病患，都有哪些檢測項目是有必要進一步完善的。今天先說說HIV相關的檢測項目。

CD4計數和CD4百分比

疾控免費給感染者進行的CD4檢測，其結果回報一般只有CD4計數和CD8計數這兩個，通過這兩個指標還可以計算CD4/CD8比值。其實，還有一個檢測指標對評價HIV感染者的免疫力狀態十分重要，那就是CD4 T淋巴細胞占淋巴細胞的百分比，簡稱CD4百分比（CD4%）。根據指南，如果HIV感染者的CD4計數低於200個／微升或者CD4%低於14%，那麼病情分期就比較晚了。

在反應機體的細胞免疫水平時，CD4%相對於CD4絕對計數有時要更加穩定和準確些，特別是CD4水平較高時。舉個例子，一個正在治療的HIV感染者前一次檢測，CD4計數是625而CD4%為42%，後一次檢測時，發現CD4計數降了165個變成460而CD4%卻升至48%，兩次檢測病毒載量都持續低於檢測水平，那麼看似矛盾的CD4檢查結果該如何解讀，患者免疫功能是變好了還是變壞了呢？

當我們將CD4計數的波動性考慮在內，該結果就不難分析了。檢測時間、存在其他感染炎症、藥物、創傷和應激狀態都會影響患者CD4計數的檢測結果，因此，一般認為兩次檢測間CD4計數差別超過30%才比較有意義。CD4%相對CD4的絕對計數要穩定很多，有些時候更能反應機體免疫力的實際變化，一般認為CD4%波動超過3%就是比較有意義的了。所以上面那個例子中，CD4計數降了，CD4%卻上升的情況，我們主要還是依據CD4%判斷患者的免疫力是在逐步恢復的。除此之外，不少研究證實CD4%對機會性感染等艾滋相關疾病的預測價值也要優於CD4計數。國內病情穩定的服藥感染者普遍比較重視CD4計數，往往因為CD4計數的漲跌和緊張卻忽略了CD4%的價值，所以這裡特別對CD4%的重要性做一個強調。

相對於CD4計數和CD4%而言，CD4/CD8比值、CD8計數以及CD8%較少影響HIV感染者的臨床治療決策，所以這些指標的重要性要稍微遜色一些。不過國內做T淋巴細胞亞群的相關檢測時一般都是打包進行的，所以在醫院出具的報告中還是會提供CD8計數、CD8%以及CD4/CD8比值的結果。

HIV病毒載量

HIV病毒載量，簡稱「病載」，一般用血漿中HIV RNA的每毫升拷貝數（copies/ml）或每毫升國際單位（UI/ml）表示。病載是反應HIV在感染者體內複製情況的重要指標。很多感染者因為自費檢測病載太貴而忽略了病載檢測的重要性。確實，高精度病載檢測在大多數醫院收費都在千元上下，相較之下幾百的CD4檢測則便宜的多，所以感染者檢測CD4的頻次要遠遠多於病載，對病載檢測的重視程度也不足。

雖然患者的CD4計數和HIV RNA水平都可以對抗病毒治療效果和病情發展進行監測，但側重點不同，CD4檢測是不能夠替代病載檢測的。病載檢測在臨床應用上至少三方面價值：其一，能夠先於CD4計數用於預測HIV病情進展和變化，也就是說先有病載的升高，才有CD4的下降，繼而才會因為病患免疫力受損而出現各種臨床癥狀。上藥前病載很高的病患，相對於病載低的病患，病情控制難度更大，免疫力恢復可能也更慢；其二，判斷抗病毒治療的療效，這點對於剛開始治療或者換藥後一段時間的HIV感染者尤為重要。一般來說，有效的抗病毒治療能夠快速降低患者體內的病載水平，服藥4周病載可以下降1個lg（10倍）以上，3-6個月治療病載就可以低於檢測下限水平。如果抗病毒藥物吃下去不能快速控制體內病毒的複製，具體而言，就是服藥24周後（國內指南為48周）病載還高於200拷貝/毫升，無論CD4水平如何，都可判定為病毒學治療失敗，需要及時干預了。其三，提示耐藥性的產生，一個既往病載控制良好的病患，隨訪過程中出現了病毒反彈，而且經由多次檢測驗證（排除一過性病毒血症的現象），往往就提示了體內病毒發生了耐葯突變，需要及時更換方案。由此，病毒載量檢測的重要性可見一斑。

可是很多國內感染者甚至是一些接診醫生都沒有檢測病載的意識，10個感染者可能有5、6個都不知道自己上藥前的病載水平。我接到的很多網上諮詢，都是直接給我一個CD4的數值，就讓我幫著分析治療效果，既沒有上藥前後的病載、CD4對比，也沒有一個動態變化趨勢，實在是讓人頭疼。所以我特彆強調各位感染者一定要重視病載的檢測。對於長期服藥病情穩定免疫力尚可的感染者，只要病載持續低於檢測水平，CD4不要那麼頻繁的去檢查都是可以的，如果確實資金有限，定期隨訪時寧願選擇監測病載都要比頻繁查CD4更有意義些。

HIV相關檢測的推薦檢測頻率

關於檢測頻率的問題，其實沒有絕對說多久必須去複查一次。針對剛開始治療或調整治療方案的病患，檢測的頻率需要適當增加，對於病毒載量長期低於檢測下限，病情穩定免疫力穩步恢復的病患，則可適度延長檢測間隔。

對於剛開始接受抗病毒治療的病患，除了上藥前的基線檢查必須完善以外，醫療資源發達的國外一般建議上藥2-4周後檢測HIV病載，之後每4-8周可以檢測一次，直到病載低於檢測水平，之後推薦每3-6月檢測一次病載。對於病載控制超過2年，CD4計數大於300的感染者，可以每半年才測一次病載。這個檢測頻率對於國內大多數患者而言經濟負擔過大，因而國內指南一般建議感染者，上藥後6月和1年時有必要做病載檢測，以便及時發現治療失敗的情況並儘早調整治療方案，之後建議每年做一次HIV相關檢測（CD4和病載）。

由於CD4的恢復是需要一定時間的，所以短期內頻繁檢測的意義不大。國外一般建議上藥後3個月時才查CD4，之後每3-6個月查一次即可。檢測CD4主要是為了機會性感染的預防性治療提供依據，若是患者CD4低於200，就有必要針對某些機會性感染啟動預防性治療。對於抗病毒治療持續超過兩年，病情穩定的HIV感染者，可以適當延長CD4的檢測間隔。只要病載控制住了，CD4在300-500之間的，每年檢測一次即可，CD4在500以上的，查不查CD4都沒多大關係。除非患者病情出現明顯波動，發生了機會性感染，使用了一些免疫抑制治療或者病載出現了反彈，否則CD4的檢測真沒有必要太頻繁。

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