宮頸環扎的保胎措施

????

導讀：

經歷了早孕時的種種不適，終於熬到了孕中晚期，以為可以鬆一口氣，有些倒霉的准媽媽卻經歷了晚期流產的痛苦。醫生根據分析，可能診斷為宮頸機能不全，建議下次懷孕前或後做宮頸環扎手術。

宮頸環扎的保胎措施

江蘇省人醫生殖中心：袁純

晚期流產的定義和原因

妊娠不足28周，胎兒體重不足1000g而終止，稱為流產。發生在孕12周之前叫做早期流產，孕12周以後是晚期流產。據臨床研究統計，有約1/3的胚胎著床後發生自然流產，其中80%為早期流產，一般是由於染色體異常、感染、母體疾病或內分泌異常引起。只有20%是晚期流產，其原因可能是由於子宮畸形，如子宮發育不良，雙胎，宮腔粘連，子宮肌瘤等原因，這些因素既可能引起早期流產，也可誘發晚期流產；而宮頸因素，如宮頸重度裂傷、宮頸部分錐切或全部切除、宮頸內口鬆弛等問題，是引起胎膜早破，導致晚期流產、早產的主要原因。

宮頸機能不全是引起中期妊娠晚期流產及早產的常見原因, 是指妊娠後，在足月妊娠前宮頸提早展平、變薄、宮頸管擴張的臨床狀態，導致羊膜囊膨出，宮內胎兒娩出,發生中期妊娠流產或早產。

（圖：子宮解剖圖）

什麼樣的情況會引起宮頸機能不全？

事實表明，分娩、引產造成的宮頸裂傷、宮頸維切術、宮頸LEEP環形電切除術等導致的宮頸括約肌結構的完整性受損均為宮頸機能不全的高危因素。此外，反覆的機械性擴張宮頸也構成風險，尤其是在妊娠晚期。其他病因還有先天性苗勒管發育不全、宮頸膠原與彈力蛋白缺乏、以及宮內己烯雌酚暴露等。因此，有以上病史的患者，最好在孕前或孕檢時向醫生提供既往病史，利於作一些預防性的處理。雙胎妊娠也是常宮頸機能不全和晚期流產的原因。宮內壓過大，宮頸受力不勻，宮頸可能不能支撐妊娠繼續，據統計，雙胎的晚期流產率要明顯高於單胎妊娠。

宮頸機能不全的鑒別診斷

晚期流產並不完全是宮頸機能不全引起的，需要仔細詢問病史，進行診斷和鑒別診斷。

宮頸機能不全：其特徵是妊娠中宮頸口無痛性急速擴張，胎膜膨出，宮縮不明顯，宮口開大後，常常胎兒連同完整羊膜腔一同娩出，胎兒在娩出時胎心正常。B超、宮腔鏡子宮內口擴張試驗、宮頸球囊試驗等方法可能評估宮頸鬆弛程度並診斷。

胎盤低置：通常患者有早、中孕期間的陰道流血史，量時多時少，無宮縮癥狀。B超提示胎心胎兒均正常，胎盤邊緣的位置較低，接近宮頸口（孕4～5個月前不診斷前置胎盤），子宮內口並無擴張。流產時，和普通臨產癥狀相似，宮縮逐漸加強，宮口逐漸擴張，分娩過程前或中胎心消失。娩出胎盤可能看見邊緣的出血處。

胎膜早破：患者常伴有早期妊娠反覆少量流血史繼發羊膜炎，或既往子宮腔內感染史，造成羊膜炎使羊膜脆弱易破，胎膜早破後妊娠一般無法持續超過一周，保胎治療通常無效。臨床表現先有「破水」，繼而幾天後出現宮縮臨產，宮口逐漸擴張，過程如同正常分娩，期間可能胎心消失。

子宮畸形：單角子宮或雙子宮者常常發生複發性晚期流產，通常每次妊娠流產發生在同一孕期，或每次略晚一些。依次逐漸出現見紅、宮縮、胎膜破裂、胎兒娩出。胎兒出生時可以有胎心。子宮畸形在非孕期較容易診斷，三維超聲可以較好顯示子宮畸形的類型。一般首次無法預測晚期流產、早產、或足月產發生的時間。

死胎：妊娠中胎心先行消失，幾天後逐漸發生見紅、宮縮加強、胎膜破裂、胎兒娩出的晚期流產過程。

宮頸機能不全如何檢查和治療？

國際共識認為，雖然宮頸機能不全缺乏具體的診斷標準，但是可以根據病史、孕中期宮頸長度測量、以及非孕期的球囊牽引實驗、宮頸擴張分級來診斷。而在治療方面，宮頸環扎術是治療的唯一手術方法。其治療目的是儘可能加強宮頸管的力量，阻止宮頸口擴張，協助宮頸內口承擔妊娠後期胎兒及胎兒附屬物的重力；同時配合術後孕激素保胎，可降低子宮肌纖維張力及子宮下段負荷，維持妊娠，防止複發性流產。宮頸環扎術為弱化的宮頸結構提供了一定程度的支持，保持宮頸長度和保留宮頸黏液栓，後者對防止上行感染十分重要。

（圖：經陰道宮頸環扎術）

在手術方式上，宮頸環扎術分為經陰道及經腹兩種手術方式。標準的陰式宮頸環扎術包括改良的McDonald和Shirodka術式 ，一般於孕12～16周進行。目前資料尚不能確定其中任何一種縫合方法和手術技巧優於另一種方式。目前推薦在孕36～37周進行環扎線拆除 ，不推薦對於準備陰道分娩者延遲去除環扎等待臨產。對於達到或超過39周的擇期剖宮產者，應在分娩期前去除環扎線，然而必須考慮37～39周間的自發臨產可能。注意如果患者任何時候發生流產預兆，應立即拆除宮頸環扎線，或接近足月時因其它原因緊急剖宮產，且不可因延遲拆除環扎線導致子宮破裂。

（圖：McDonald手術示意圖）

（圖：Shirodka手術示意圖）

經腹宮頸環扎術，是針對有環扎術指征，卻由於解剖因素的局限性無法實施經陰道手術的補救性措施，例如宮頸切除術後、 宮頸過短、宮頸瘢痕堅硬經陰道縫合困難、或是曾經陰道環扎術後失敗者。目前所選用的材料可以是縫線或聚丙烯多用環扎帶，手術通常在早孕晚期、中孕早期（孕10～14周）或者非孕期進行，能夠在妊娠期保留至剖宮產。如仍有生育要求，縫線或環扎帶可以不必取出。雖然並沒有研究明確指出開腹或腹腔鏡手術哪一種更優越，但腹腔鏡由於其創傷小、恢復較快等特點，成為非孕期經腹環扎術的首選。

（圖：腹腔鏡手術示意圖）

（以上為原創內容，歡迎轉載，轉載時請務必標明出自「江蘇省人醫生殖中心」,違者必究。）

喜歡這篇文章嗎？立刻分享出去讓更多人知道吧！