肥胖遭遇糖尿病，如何選擇降糖葯？

隨著人們生活水平的提高，肥胖症患者越來越多，肥胖的2型糖尿病（T2DM）患者也越來越多。肥胖和T2DM關係密切，在中國超重與肥胖人群的糖尿病患病率分別為12.8%和18.5%；而在糖尿病患者中超重比例為41%，肥胖比例為24.3%，腹型肥胖[腰圍≥90cm(男)或≥85cm(女)]患者高達45.4%。

肥胖遭遇糖尿病，如何選擇降糖葯？

數據顯示，肥胖和超重對T2DM的發生髮展起著推波助瀾的作用。體重或腰圍增加都會加重胰島素抵抗，增加T2DM的發生風險以及血糖控制的難度。而選不好降糖葯會對體重的增加火上澆油。目前常用的降糖葯在降糖、體重和內臟脂肪方面的作用情況如圖：

降糖同時增加體重的藥物

胰島素

是迄今為止最強降糖葯，胰島素的增重效應呈劑量依賴性和個體差異性，但不同胰島素種類在增重方面又有所差異。

噻唑烷二酮

主要通過增加靶細胞對胰島素作用的敏感性而降低血糖，可使糖化血紅蛋白下降1.0%~1.5%，引起體重增加。

磺脲類藥物

通過刺激胰島β細胞分泌胰島素，增加體內胰島素水平來發揮降糖作用，可使糖化血紅蛋白降低1.0%~1.5%，也可引起體重增加。

降糖同時減輕或不增重的藥物

GLP-1受體激動劑

主要通過激活GLP-1受體發揮作用，因其降糖作用具有葡萄糖濃度依賴性，因此低血糖發生率極低，可在降低糖化血紅蛋白的同時降低體重。

二甲雙胍

通過減少肝臟葡萄糖的輸出和改善外周胰島素抵抗而降低血糖為T2DM治療一線用藥。

α-糖苷酶抑製劑

通過減慢碳水化合物在小腸的吸收速度而降低餐後血糖，對體重的影響呈中性或輕度減輕。

DPP-4抑製劑

通過抑制DPP-4活性減少GLP-1在體內的失活，使內源性GLP-1水平升高，促進葡萄糖依賴的胰島素分泌和抑制胰升糖素分泌。對體重的影響呈中性。

SGLT-2抑製劑

主要通過減少腎臟對葡萄糖的重吸收、增加葡萄糖排泄而降低血糖水平。由於SGLT-2抑製劑增加尿糖排出，會導致代償性的食慾旺盛，故其減重作用需要配合控制飲食或其他類似手段。

藥物治療的總體原則

了解了各類降糖葯對血糖和體重的影響，就可以消除顧慮，從容用藥。2型糖尿病合併肥胖患者藥物治療的總體原則如下:

1.在選擇降糖藥物時，應優先考慮有利於減輕體重或對體重影響中性的藥物。

2.需要胰島素治療的T2DM合併肥胖患者，建議聯合使用至少一種其他降糖藥物，如二甲雙胍、GLP-1受體激動劑、α-糖苷酶抑製劑、DPP-4抑製劑等，從而減輕因胰島素劑量過大而引起的體重增加。

3.體重控制仍不理想者，可短期或長期聯合使用對糖代謝有改善作用且安全性良好的減肥藥。

當然，除了藥物治療外，還要配合營養治療、運動治療、心理干預。通過各種藥物治療難以控制血糖的肥胖患者，可以考慮手術治療。

文/福建醫科大學附屬協和醫院

藥學部 李娜

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