突發癲癇，指南建議你…靜靜地看著？

遇到癲癇發作的患者時，旁人能做的事情非常有限……

作者|丹萌

來源 | 「醫學界」微信號

不久前，一篇《大連好醫生首都機場救下突發癲癇的女孩》的文章在網上走紅，很多網友為兩名在場醫生的行為所感動——

那天，在首都機場，一名年輕女孩突發癲癇，渾身抽搐，意識喪失。兩名醫生立即表明身份上前處理。

他們是怎麼處理的呢？

一名呂姓醫生，怕女生咬到自己的舌頭，與機場安檢人員一起掰開她的嘴巴，找不到能塞的東西，直接把手塞了進去；另一名牟醫生則迅速從包里找到一管口紅，也塞了進去……

公共場合突發癲癇的新聞其實很多，而在這些報道中，往嘴裡塞東西，幾乎是所有現場救助者都會做的一件事。

也是在不久之前，蘭州西客站發生車禍，司機突發癲癇，牙關緊閉，臉色青紫。在場的一名護士幫他抬起頭，試圖打開司機牙關未果，最後硬塞入了半條毛巾。

事後，有一些醫生指出了他們塞東西的做法不妥，這幾名醫生均表示「一直以為是這麼處理的」，「記憶里大學老師真的就是這麼教的」。

那麼，誰對誰錯呢？

「癲癇急性發作，靜靜地看著就好

其實，遇到癲癇發作的患者時，旁人能做的事情非常有限。《臨床診療指南——癲癇病分冊》中提到，癲癇發作現場處置有4大處理原則：

1、明確癲癇發作的診斷；

2、嚴密觀察：觀察意識、瞳孔及生命體征變化，注意記錄癲癇發作的具體癥狀學表現，如頭是否向一側偏斜等；

3、注意保護，防止意外傷害：如為全面強直、陣攣或強直-陣攣發作，癲癇樣發作過程中應保持頭部向一側偏斜，維持呼吸道暢通，避免窒息及誤吸，避免舌咬傷，給予氧氣吸入，同時注意不要過度用力按壓病人，以免造成骨折；如果為複雜部分性發作的患者要注意其無意識行走和活動中造成對自身或周圍人員的傷害；

4、積極尋找原因：要詢問病及家屬是否按時服藥，有無誘發因素，必要時檢查血常規、血糖，電解質及肝、腎功能、抗癲癇藥物濃度等，如有條件可進行腦電圖同步記錄。如發作持續時間超過5分鐘按「癲癇持續狀態」處理。

簡言之，我們可以清理髮作者周邊的雜物，尤其是可能導致受傷的尖銳物品，在他的頭下墊一個軟墊或枕頭，密切觀察情況，尤其保持氣道暢通。

除此之外，靜靜地看著就好。《2010年美國心臟病協會心肺復甦和心血管急症救治指南》中特別寫道：抽搐發作時不要試圖按住或制約病人，以免造成骨骼肌肉或軟組織損傷；

不要試圖撬開患者嘴巴或者在牙齒之間或嘴中放置任何物品，以免造成延遲損傷和誤吸。

最後，癲癇發作後，患者有段時間往往處於無反應或迷糊的狀態，此時喂水喂葯會造成誤吸。

「癲癇持續狀態（SE），處置更複雜

大多數癲癇的發作會在3-5分鐘內結束，無需任何藥物處置，但如果是癲癇持續狀態，處理則複雜得多。

關於癲癇持續狀態的最新定義，美國癲癇學會（AES）指南表述如下：癲癇持續狀態是一種源於癲癇終止機制失敗，或者起始機制導致異常持續的癲癇狀態（在時間點t1之後）；它是一種可導致許多遠期後果的狀態（在時間點t2之後），根據癲癇的類型和持續時間，包括神經元壞死、神經元損傷和神經元網路改變。

這兩個時間點（t1在5分鐘，t2在30分鐘）的確立是基於動物實驗和臨床研究，可以看作是現階段的最佳估計值。

這一定義清晰而實用，在臨床上被廣泛接受。

癲癇根據癲癇發作的不同類型，癲癇持續狀態可以分為驚厥性和非驚厥性，兩者的治療原則和治療流程均不相同。

「驚厥性癲癇持續狀態（CSE）的處理

AES指南推薦的驚厥性癲癇持續狀態（CSE）治療流程如下：

初始治療方案如下：

成人CSE患者中，肌注(IM)咪達唑侖，靜注(IV)勞拉西泮、地西泮或苯巴比妥已被確認為有效的初始治療方案(A級)，對於那些尚未建立靜脈通道的患者而言，IM咪達唑侖優於IV勞拉西泮(A級)。

癲癇發作超過5分鐘的兒童患者，IV勞拉西泮或地西泮能有效終止發作(A級)，而經直腸給予地西泮、IM咪達唑侖，經鼻給予咪達唑侖或含服咪達唑侖也很可能有效(B級)。

成人及兒童CSE患者中，IV勞拉西泮或地西泮在療效方面無顯著性差異(A級)。心肺癥狀是成人CSE患者靜脈給予抗驚厥藥物的最常見不良反應(A級)，相比給予安慰劑治療的CSE患者而言，給予苯二氮?類藥物的患者出現呼吸抑制的概率較小，由此可見，CSE患者如不治療將更容易出現呼吸問題(A級)。

若癲癇發作持續存在，二線和三線的治療方案如下：

考慮到耐受性的關係，當磷苯妥英和苯妥英兩者皆有時，首選磷苯妥英，但苯妥英也是一種可取的替代方案(A級)。

成人患者中，相比一線治療而言，二線治療療效較差，而三線治療的療效則更進一步減弱(A級)；兒童患者中，二線治療同樣療效較差，但尚無相關數據證明三線治療的療效(C級)。

綜合這些證據，我們得出了CSE的治療流程圖，見下圖：

「非驚厥性癲癇持續狀態（NCSE）的處理

根據《臨床診療指南——癲癇病分冊》所述：對於NCSE的處理，持續VEEG監測對於此類患者的判斷及治療是必需的。針對導致NCSE的病因治療是至關重要的。是否需要積極治療NCSE取決於患者的預後以及治療是否可以改善預後。

《指南》中推薦的主要治療原則如下：

（1）積極尋找病因，進行病因治療（例如病毒性腦炎、代謝性或中毒性腦病）

（2）對於癲癇患者的NCSE，例如不典型失神持續狀態、失張力持續狀態等可臨時應用安定類藥物，並進行口服抗癲癇葯的調整

（3）對於危重患者CSE後的NCSE，治療原則同CSE，應使用CSE三線藥物（麻醉藥），並在EEG監測下進行治療

（4）對於缺氧後腦損傷患者NCSE，尤其伴有低血壓者，治療可相對保守

由於NCSE患者可見於多種病因以及多種臨床情況下，目前缺乏NCSE處理的統一流程，需進行個體化治療方案的選擇。

參考資料：

《臨床診療指南——癲癇病分冊》

《2010年美國心臟病協會心肺復甦和心血管急症救治指南》

《美國癲癇持續狀態的處理指南（2016）》

《非驚厥性癲癇持續狀態的治療專家共識》

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