讓我們又愛又怕的抗生素

說起抗生素（Antibiotic），我們往往會想到頭孢，盤尼西林(又稱青黴素)，和阿莫西林之類的抗細菌藥物。而抗生素實際上是抗一切微生物病原體的葯素的統稱。抗生素對我們人類的醫療水平有傑出的貢獻，尤其是二戰期間，抗生素的使用挽救了大量人類的生命。可是為什麼近幾年不斷有專家提出抗生素的濫用會導致四五十年後細菌感染會代替癌症，再次成為我們人類的第一大殺手呢？為什麼世界衛生組織2015年將防止細菌抗性作為接下來幾年的最優先的課題之一？為什麼很多發達國家都在限制抗生素在農業和畜牧業的使用？

先舉個常見例子

周四在診所見了兩個病人，一個年輕的媽媽，32歲的律師助理，帶了一個可愛的兩歲的女兒。一推開診室的門，兩人的樣子便透露了大概來診所的緣由。兩個人都流著鼻水兒，紅著眼睛蠻痛苦的樣子，但精神看上去都很不錯。猜想可能是來看看需不需要抗生素吧？寒暄過後媽媽就開口了「醫生我覺得我們可能需要抗生素（Antibiotic）」經過一番診斷後，便知道這可能又是一個需要說服她暫時不需要抗生素的媽媽了。。。

這是病人北美就醫時極其常見的情況，而最近的十幾年西方的醫生也漸漸不會輕易的給開抗生素，那麼是什麼原因呢？我想我們只有在真正的了解了一些抗生素的知識後才能夠真正的做到行使自己的醫療知情權。接下來讓我們從循證醫學（Evidence Based Medicine）的角度慢慢的了解這個讓人又愛又恨得抗生素。

1. 什麼是抗生素？

抗生素（Antibiotic）實際上是抗一切微生物病原體的葯素的統稱，也就是抗一切細菌(Bacterials)，真菌(fungus)，病毒(viruses)，和寄生蟲(parasites)的藥品總稱。但由於抗細菌的葯我們平時用的最多，每次日常生活中和學術交流時提到抗生素(Antibiotic)，我們就用它來泛指抗細菌藥物(Anti-Bacterial )。

2. 為什麼我們愛它

抗生素是20世紀最偉大的醫學發現之一。第一個被發現的抗生素是盤尼西林（penicillin），又稱為青黴素。它由Dr.Fleming在1928年的一個偶然的機會在實驗室內發現。而其第一次應用於臨床是在第二次世界大戰時期，也是抗生素用來人類治病救命的第一個里程碑。盤尼西林大大降低了受傷士兵的死亡率。在此之前，二戰死於傷口細菌感染的士兵遠遠多於直接的在戰場上刀槍的死亡人數。此後又有近百種抗生素陸續被發現並製造出來造福人類。抗生素對當代西方醫學的貢獻從美國疾病控制預防中心提供的幾組數據可以看出來。20世紀之前，人類死亡的第一致因就是傳染性疾病。如圖一，在1900年，美國排名前三位的致死原因是肺炎，肺結核，和痢疾與腸炎。到1997年，美國的前三大致死病因就被心臟病，癌症，與腦中風給替代了。

當然這不僅取決於抗生素的使用。公共衛生標準的提高以及疫苗的普遍應用也降低了傳染病導致的死亡率。而生活水平的提高和營養過剩也增加了心腦血管疾病的發病率。但從圖二，美國20世紀因傳染病死亡率曲線不難看出，從開始抗生素的臨床應用的1940年到之後的1950年的十年時間左右，由傳染病導致的死亡率下降了大約80%。

3.為什麼我們開始對抗生素擔憂？為什麼醫生在您想要抗生素的時候而不給開？

就是因為細菌的抗藥性！我們怕抗生素的根本原因—超級細菌（Super Bug）

抗生素有時是我們治病救命的唯一稻草，這從點重症監護室里病人身邊掛著的大大小小的抗生素的瓶子也可以覺察出來。但您可能觀察到了，北美的醫生開抗生素時很謹慎，有時任憑病人軟磨硬泡也不給開。甚至加拿大和美國每個醫院都將每種抗生素的處方做定期統計，還有限制一些廣譜的抗生素如萬古黴素（Vancomycin）的使用。

這背後最重要的原因就是怕讓細菌產生對抗生素的抵抗性或者防禦機制，以致最終產生超級細菌！要徹底明白超級細菌的產生我們要先懂得細菌是如何產生抗性的。以及我們最怕的不是其產生抗性，而是其產生抗性的速度。

人類的進化遵循「物競天擇，適者生存」，而細菌是一樣的道理。它們和人類進化的不同在於他們的生命周期短，是以周或月為時間單位而人類進化是以萬年為時間單位。無論我們的身體里是否有抗生素，抗藥性細菌都會通過變異產生，但是經常處於抗生素環境下，那些通過基因變異具有抗藥性的細菌獲得了環境優勢，便通過繁殖將自己的基因留存下來。而抗生素在其生存環境中的存在，替抗藥性細菌剔除了競爭對手，使其能夠更快的繁殖後代，並增加傳播給另一個宿主的可能。簡而言之，抗生素越頻繁的接觸細菌也就越容易產生抗藥菌，也就是說濫用比起正常合理的使用抗生素促使了抗藥菌的加速發展。

這種抗藥細菌的出現是真實的在發生的，我們知道在中國很容易就在藥房買到各種廣譜抗生素如環丙沙星（ciprofloxacin）,很多女性一有尿路感染就買來用。先不說這樣亂用是否會掩蓋和推遲了其他疾病的診斷。現在很多尿路感染的細菌，這個葯已經不管用了，也就是產生抗性了。經常出國旅行的,特別是經常去發展中國家的可能都知道一種腸胃道感染疾病：旅行者腹瀉，又稱為旅行者痢疾（Traveler『sDiarrhea）。一般去玩兒得了這個病可能除了頻繁去廁所，留下玩的時間就很少了。所以很多人出去前會去醫生那裡開抗生素以做預備。那時醫生會問你去哪裡旅行，如果是一些亞洲國家，例如中國，會給你開阿奇黴素（Azithromycin）而不是去其他國家用的環丙沙星（Ciprofloxacin）因為環丙沙星的濫用已經讓很多在中國的細菌產生抗性了。還有在北美，盤尼西林能治療的細菌已經比以前減少了很多了，只有少數的感染還有用。

4.細菌產生抗藥性，我們就在去研究發現新的抗生素不就行了么

雖然從1928年人類發現盤尼西林，人類已近發現了超過百種抗生素，但是從1987年至今我們沒有發現新的作用機制的抗生素。抗生素屬於短期使用藥品，而不像糖尿病葯和治療哮喘的葯，需要長期服用，所以利潤空間不大。很多藥廠不願意投入太多的精力在發現和製造新的抗生素上。因而我們現在的問題是，抗藥性細菌的產生速度已經超過了我們發現新的抗生素的速度。這就意味著早晚有一天這些我們現在擁有的抗生素對於很多細菌就不管用了，而我們還沒來得及發現新的抗生素。這是件很可怕的事情。

5.那麼這個「超級細菌「（super bug）到底有什麼可怕的呢？

超級細菌的可怕性在於細菌的可傳播性。考慮到如今全世界人口的流動性，一旦有人身上產生了超級細菌，有可能它會在世界範圍內迅速傳播開來。也就是說，一個個體對抗生素的濫用會影響到其他人。一旦產生，這種沒有藥物可以治療的超級細菌會在整個人類範圍內傳播開來，後果非常可怕。

6.抗生素在農業和畜牧業的限制使用

不僅是在人類體內，動物植物體內的細菌有時也能傳染給人類，我們也要提防他們因為抗生素而使得細菌抗藥性的產生。這也是為什麼許多國家對動物植物使用抗生素是有嚴格限制的，制度完善的國家會限制抗生素作為促動植物生長用途的濫用。而且有些國家也會限制含有抗生素的奶肉製品在市場上的流通。

7.就算是我們被傳染了超級細菌，我們不還是有免疫能力么？那些現如今經常導致疾病的細菌也不至於致我們於死地吧？

對抗細菌感染我們有兩道防線：第一道是我們自身的免疫系統，第二道才是外力抗生素。正常免疫能力人，就算被細菌感染也很有可能就自愈了。但對於那些免疫能力低下的，如長期生活壓力導致的免疫力低下，糖尿病患者，一些老年人和嬰幼兒患者來說，可能抗生素是他們抵抗細菌感染的唯一一道有效防線。對的，到了那個時候，如果他們被超級細菌感染後果不可想像。我們就真可能回到了抗生素這個奇蹟般的藥物被發現前的那個時代，普通的感染會輕易的奪取我們人類的生命。

8.那我們到底應該怎樣做才能減緩抗藥性的產生呢？至少要讓抗藥性細菌產生的速度不要快於新類的抗生素髮現的速度？

回歸到文章開篇時提到的病例。那位母親仔細的聽了解釋之後，同意了暫時不使用抗生素的決定，而使用保守治療和按需隨訪。為了讓抗生素充分發揮治病救命解除痛苦的作用，而又將細菌抗性的演變進化控制在一個可以接受的速度，這需要醫生和患者的共同努力：作為醫生，我們應該只有在病人真正需要抗生素的時候才開處方。只有利大於弊時才開，而不是妥協於病人的要求，為了省時省力就開了處方，能用窄譜抗生素就不用廣譜抗生素，針對病症和感染的器官開對應的抗生素。作為病人，需要遵循醫囑，不要亂吃一些廣譜抗生素來治療普通的感染，就像是用大炮來打蚊子。盡量完成療程，盡量不用抗生素來治療病毒性感染。

最後提及一下抗生素和消炎藥是兩個概念，兩種葯，雖然有些抗生素有消炎的功效，但是他們是兩種機制，很多人都覺得是一會兒事兒。北美常見的消炎藥有Ibuprofen（known as ADVIL）, diclofenac (known as Voltaren)之類的。我們以後文章會提到，在這裡不細聊了。

這篇先聊到這裡，之後我們會介紹一些大家反映非常想了解的內容，像是北美最新的對於治療糖尿病，高血脂，高血壓的醫療信息，還有北美就醫的流程，以及與醫生交流時的需要攜帶的必要信息。

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作者：徐醫生， Dr. Xu, M.D.

加拿大醫學博士後，加拿大安大略省醫生

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