李士懋：乌梅丸临床应用心得

“厥阴阳气虚馁而为寒，故乌梅丸以众多辛热之品，共扶肝阳，以使肝得以升发舒启。肝寒何以又热？肝者内寄相火。肝阳虚馁，不得升发疏泄，肝中之阳气亦不得舒达敷布， 则虽弱之阳，郁而为热，此即尤在经所云：‘积阴之下必有伏阳’之理。"

文/李士懋

冀某，女，54岁，工人。1993年9月17日初诊。

寒热往来五年余，昼则如冰水浸，自寒不能禁，夜则周身如焚，虽隆冬亦必裸卧，盗汗如洗。情志稍有不遂，则心下起块如球，痞塞不通，胸中憋闷，头痛，左胁下及背痛。能食，便可。年初经绝。脉沉弦寸滑。

曾住院11次，或诊为绝经期综合征，或诊为内分泌失调，或诊为自主神经功能紊乱、神经官能症等。曾服中药数百付，罔效。

此寒热错杂，厥气上冲，乃乌梅丸证。

方予乌梅丸： 乌梅6g，细辛4g，千姜5g，川椒5g，桂枝10g，黄连10g，黄柏6g，党参12g，当归12g，炮附子15g（先煎）。

按：厥阴篇，是由于肝虚而形成的寒热错杂证，以厥热胜复判断阴阳进退、寒热之多寡。

此案昼夜寒热往复，同于厥阴病之寒热胜复。

心下痞结者，乃厥气上逆。

汗泄者，以阳弱不能固护其外，致津泄为汗。

脉弦者，以弦则为减，乃阳弱不能温煦，经脉失柔而脉弦。

寸滑者，伏阳化热上逆，致上热下寒，寒热错杂。

张锡纯曾论肝虚证见寒热往来。

乌梅丸用桂、辛、附、 椒、姜温发肝阳，当归补肝体，人参益肝气，连柏折其伏热，乌梅敛肺益肝，敛肝虚耗散之真气。方与病机相合，疗效显著。

李某，女，35岁，农民。1995年7月26日初诊。

周身皆麻，阴部亦麻且抽痛，阵阵寒战，时虽盛夏犹须着棉，继之又燥热汗出，须臾缓解，每日数作，巅顶及两侧头痛，牵及目系痛，已半年余，月经尚正常，脉沉细涩，舌淡苔白。

予乌梅丸合吴茱萸治之

乌梅6g，桂枝9g，当归10g，党参10g，附子10g，干姜6g，川椒5g，细辛4g，旲茱6g，黄连9g，黄柏5g。

据引荐的同村学生述，服2剂即大减，4剂服完基本正常，因路远未再复诊。

张某，女，47岁，1976年11月3日初诊。

寒热交作，日数十次，热则欲入水中，寒则覆衾亦不解，已10余年。头昏痛，自汗，项强，胃脘痞满，嗳气，寐差，一昼夜睡眠不足一 小时，时轻时重，水肿。

二诊：服乌梅汤3剂，寒热著减，浮肿亦消，心下尚满，嗳气，头昏，心悸、寐差。

此升降失司，痰饮内阻，阴阳不交而为痞，心肾不交而不寐。

予子龙丹4粒（每粒0.3g），每服两粒，得快利止后服。未利，24小时后再服两粒。利后，继服下方：

上方加茯苓30g，半夏 45g，旋覆花15g，3剂。

三诊：服子龙丹两粒，即泻6次，隔日开始服汤药3剂，痞满，嗳气除，寐亦转安。

高某，女，48岁，家属。1994年11月29日诊。

身重燥热，二、三分钟后汗湿衣衫，继之身凉寒战，背部冰冷而紧，两手臂先呈苍白，憋胀疼痛，继转紫黑，春节后尤重。头痛心悸，胸痞咽塞，咳唾善嚏，月经淋漓，1个月方净，今已半年未行。

拟方：乌梅7g，黄连8g，巴戟天10g，黄柏4g，当归12g，红参12g，半夏10g，细辛5g，川椒5g，炮附子12g，干姜6g，桂枝10g，五味子6g。

予服4剂。

二诊：1994年12月4日，上药服后，寒热心悸，胸痛皆除，汗少未止，手未显苍白紫暗。

方加浮小麦30g，继服5剂以巩固疗效。

按：上述三案，皆有寒热交作表现。厥阴证，厥热胜复，亦即寒热交作。夫寒热往来， 原因甚多，少阳证、邪伏募原、伤寒小汗法，固可寒热往来；其他如大气下陷、肝阳虚馁、阳衰惫等亦可寒热往来。

少阳证之寒热往来，皆云邪正交争，诚然。少阳证之半表半里，本非部位概念，而是半阴半阳证。出则二阳，入则三阴，少阳居阴阳之交界处。表为阳，里为阴，故称半表半里。

君不见伤寒少阳篇，位居阳明之后，太阴之前乎。阳为邪盛，阴乃正虚。半阴半阳者，邪气尚伃，正气已虚。正无力驱邪，故邪留不去，正虽虚尚可蓄而与邪一搏，故邪虽存亦不得深入， 致邪正交争。正气奋与邪争则热，正虚而馁却则寒，邪正进退，胜复往来，故有寒热交作。

所以，小柴胡汤的组成，一方面要扶正，一方面要祛邪。

人参、甘草、生姜、大枣益气健中，扶正以祛邪；柴胡、黄芩清透邪热；半夏非为燥湿化痰而设，乃交通阴阳之品。

《内经》之半夏秫米汤，即意在交通阴阳，使阴阳相交而安泰。

从方义角度亦不难理解少阳证的半阴半阳之属性。

再者，少阳证解之以“蒸蒸而振”，此战汗之轻者。

战汗形成，无非两类，一是邪气阻隔，正气郁伏而不得与邪争，必溃其伏邪，正气奋与邪争而战汗，此即“温病解之以战”。若正气虛馁者，无力与邪相争，必待扶胃气，正蓄而强，方奋与邪争而战，小柴胡之战汗，即属后者。

厥阴证何以寒热往复？乃肝之阳气虚惫使然。

肝属木主春，其政舒启，其德敷和，喜升发、条达、疏泄。

肝又为风木之脏，内寄相火。春乃阳升之时，阳气始萌而未盛，易为阳升不及。肝气通于春，乃阴尽阳生之脏，其阳亦始萌而未盛，最易为阳气不足而肝气不升，致生机萧索。

厥阴阳气虚馁而为寒，故乌梅丸以众多辛热之品，共扶肝阳，以使肝得以升发舒启。肝寒何以又热？肝者内寄相火。肝阳虚馁，不得升发疏泄，肝中之阳气亦不得舒达敷布， 则虽弱之阳，郁而为热，此即尤在经所云：“积阴之下必有伏阳”之理。

郁伏之火热上冲，则消渴，气上撞心，心中痛热，善饥，复时烦。

郁火外泛则肢热I肝阳虚馁而不疏土，则饥而不欲食，得食而呕，食则吐蛔，下之利不止。

阳虚不敷而肢厥、肤冷，躁无暂安时。

阳虚阴寒内盛之际，同时可存在虚阳不布而郁伏化热之机，致成寒热错杂，阴阳交争，出现厥热胜复的表现。此厥热胜复，可表现为四肢之厥热，亦可表现为周身之寒热交作，或上下之寒热交作。 表现尽可不同，其理一辙，悟明此理，则对乌梅法的理解，大有豁然开朗，别有一番天地之感。

乌梅丸乃厥阴篇之主方，若仅以其驱蛔、治利，乃小视其用耳。

厥阴病之表现，纷纭繁杂，阳弱不升，郁火上冲，可头晕、头痛、目痛、耳鸣、口渴、心中热疼；经络不通而胁肋胀，胸痛，腹痛，肢痛；木不疏土而脘痞不食、呕吐、嗳气、下利。

肝为罢极之本，肝虚则懈怠、困倦、萎靡不振、阴缩、抽痛，拘挛转筋；寒热错杂，则厥热胜复或往来寒热，诸般表现，不一而见。

在纷纭繁杂诸症中，如何辨识为肝之阳气虚呢？

我们掌握的辨证要点为脉弦按之无力。

弦为阳中之阴脉，为血脉拘急，欠冲和舒达之象，故弦为阳中伏阴之脉。

经脉之柔和条达，赖阳气之温煦，阴血之濡养。当阳虚不足时，血脉失于温养而拘急，致成弦象。故仲景称:“弦则为减”，减乃不足也，阴也。

《诊家枢要》曰：“弦为血气收敛，为阳中伏阴，或经络间为寒所入。”

脉弦按之无力，乃里虚之象；弦主肝，故辨为肝之阳气虚惫。

若弦而按之无力兼有数滑之象，乃阳虚阴盛之中兼有伏阳化热，此即乌梅丸寒热错杂之典型脉象。

厥阴亦有阴阳之进退转化，寒化则阴霾充塞，肢厥、畏寒、躁无暂安，吐利，汗出，内拘急，四肢痛，脉则转微，弦中更细微无力之象。

若热化，则口渴咽干，口伤烂赤，心中热痛，便脓血等，脉则弦数。

阴阳之进退，亦依脉象之变化为重要依据。

临床见弦而无力之脉，又有厥阴证中一二症状，即可辨为厥阴证，主以乌梅丸。

乌梅丸中桂、辛、椒、姜、附等温煦肝阳，以助升发，连柏化其阳郁之热，寒热并用，燮理阴阳，人参补肝之气，当归补肝之体，乌梅敛肝之真气，此方恰合厥阴证之病机。

此方寓意深邃，若能悟透机制，应用极广，仅以其驱蛔下利，过于狭。

《方解别录》云：“元明以来，清逐淆乱，而用药者专尚偏寒、偏热、偏攻、偏补之剂，不知寒热并进，攻补兼投，正是无上神妙之处。后世医家未解其所以然，反谓繁杂而不足取法。”

偶方的应用，恰似天上神妙的交响 乐，阳春甶雪；较之奇方，别有一番境地。

文摘自《相濡医集》

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