ESC 2017│血脂速遞：極高危患者達標率低，強效他汀治療安全獲益

ESC2017

BARCELONA

血脂管理是心血管疾病防控的重要手段，也是基礎和臨床研究的焦點之一。ESC匯聚全球心血管領域工作者，分享最新研究進展和成果，以深入交流，共同提高。《門診》雜誌特別彙集ESC開幕首日公布的血脂領域最新研究，與您共享。並特邀上海同濟大學附屬同濟醫院劉學波教授對部分研究結果進行點評，探討研究結果所帶來的提示及意義。

DYSIS Ⅱ ACS研究：ACS後4個月時LDL-C達標率僅為34.4％

大型血脂流行病學系列研究DYSIS旨在調查世界範圍內血脂控制現狀。DYSIS Ⅱ ACS隊列共納入來自18個國家（8個亞洲國家，5個歐洲國家，5個中東國家）的3867例患者，其中2521例入院時已接受降脂治療，並且大多數是他汀單葯治療（入院89.8％，隨訪 86.7％），少數患者接受聯合或其他治療。ACS患者在住院期間應用的他汀劑量有所增加，後期隨訪未做調整。整體ACS人群LDL-C達標率（＜70 mg/dl）入院時為24.8％，ACS事件後4個月隨訪時的達標率也僅為34.4％。慢性腎臟病和糖尿病等是影響LDL-C值達標的預測因子。

劉學波教授點評：

DYSIS Ⅱ ACS研究結果提示，全球範圍內ACS這類極高危患者的LDL-C達標情況還很不理想，其原因很多，包括老年、慢性腎功能不全等臨床合併的其它疾病時用藥顧慮等。對於ACS這類極高危患者，有必要採取更積極的措施如初始治療就給予更為強效的他汀、及時調整他汀劑量或部分聯合用藥等來改善這種現狀。另外，該研究對不同人種的分析發現，亞洲ACS患者LDL-C達標率高於歐洲和中東國家，這可能與基線時亞洲患者LDL-C達標率就較高以及LDL-C基線水平較低等有關。

台灣研究：亞洲AMI患者高強度他汀治療顯著降低死亡率，安全性良好

研究者納入了2886例因新發急性心肌梗死（AMI）住院且出院後存活至少3個月的患者，高強度他汀治療（HIS）定義為住院期間或出院後1年內瑞舒伐他汀≥20 mg/d或阿托伐他汀≥40 mg/d至少3次。結果發現，1年和3年隨訪時HIS組AMI患者的全因死亡率較非HIS組均顯著降低（1年HR：0.254；3年HR：0.285）。1:1傾向評分匹配後，兩組（均為995例）年齡、性別、合併症和治療相似，1年和3年隨訪HIS組死亡率顯著獲益仍然存在（1年HR：0.272；3年HR：0.307）；男性與女性、老年（≥65歲）和青年患者死亡率獲益相似；且兩組因嚴重肝炎和肌病住院的發生率相似。該研究顯示，亞洲AMI患者高強度他汀治療較非高強度他汀治療帶來更低的全因死亡率相關，且不增加肝臟和肌肉嚴重不良反應風險，證實了亞洲ASCVD患者應用強化他汀治療的臨床獲益和安全性。

日澳聯合研究：瑞舒伐他汀降脂及穩定斑塊表現優於阿托伐他汀

研究對接受高強度瑞舒伐他汀（20-40 mg）或高強度阿托伐他汀（40-80 mg）治療的155例冠脈疾病（CAD）患者共170處非罪犯脂質斑塊進行OCT影像檢查和分析。結果發現，與阿托伐他汀組相比，瑞舒伐他汀組患者LDL-C水平降得更低（65.9 mg/dl vs. 73.7 mg/dl，P＝0.01），HDL-C水平更高。OCT分析顯示，接受瑞舒伐他汀治療患者與阿托伐他汀治療患者相比，斑塊發生微通道（microchannels）的可能更低（6.9％ vs. 40.0％，P＝0.008），且脂質負荷指數更小（652 mm vs. 1269 mm，P＝0.01）。即使校正臨床人口統計學參數、其他藥物治療以及危險因素控制後，這些差異仍然存在。這些研究結果可能提示瑞舒伐他汀對斑塊穩定性有更有利的影響。

劉學波教授點評：

該研究用OCT發現瑞舒伐他汀治療組中非罪犯病變中微血管和脂質負荷更低，但纖維帽厚度、血栓和破裂等其它微結構沒有差異，提示其通過更好地改善斑塊微結構，增強了斑塊穩定性，這可能部分解釋了瑞舒伐他汀的降低心血管事件、臨床獲益的病變形態機制。這種作用可能仍是來自降脂作用本身，譬如瑞舒伐他汀可帶來更大幅度的LDL-C水平降低。但同時也要看到該研究有很大局限性，包括基線病變的OCT分析缺乏、樣本量不大和缺乏臨床隨訪資料等，同時部分微結構的改變和臨床結構的相關性等需要進一步探討；其結果有待更大規模、設計更嚴謹的臨床試驗進一步證實。

韓國人群中他汀對血糖影響：瑞舒伐他汀和匹伐他汀優於阿托伐他汀

他汀因在有心血管風險患者中明確獲益而得到廣泛應用，但有研究提示他汀治療與新發糖尿病相關。韓國研究者因此在一項單中心回顧性研究重納入了1297例已經服用他汀類藥物超過2年的患者和258例未服用過他汀的對照，比較阿托伐他汀10 mg、瑞舒伐他汀10 mg和匹伐他汀2 mg治療5年前後的FBS和總膽固醇（TC）水平。隨訪期間，阿托伐他汀組32例患者（4.4％）、瑞舒伐他汀組9例患者（3.1％）、匹伐他汀組12例患者（4.2％）發生糖尿病；TC水平均顯著下降，瑞舒伐他汀組有降得更低的趨勢；他汀治療後FBS水平均升高，但在未發生糖尿病的患者中，阿托伐他汀組治療4年的FBS百分比升高顯著高於瑞舒伐他汀和匹伐他汀治療組。

辛伐他汀不耐受的CAD患者58％可耐受瑞舒伐他汀

該前瞻性病例對照研究納入50例辛伐他汀10～20 mg/d治療3個月有肝臟不良反應（37）或血清CK升高（13例）的CAD患者，對照組為50例辛伐他汀20-40 mg/d治療1年無不良反應的患者。與對照相比，辛伐他汀不耐受患者CYP3A5 *3/*3基因型更為常見。2016 ESC血脂異常指南推薦他汀不耐受患者2-4周洗脫期後，若癥狀改善，可考慮應用另一種常規或起始劑量他汀。結果發現，50例辛伐他汀不耐受患者換用瑞舒伐他汀起始劑量5 mg/d治療，29例患者（58％）未觀察到不良癥狀；進一步分析發現耐受瑞舒伐他汀的患者中CYP3A5*3/*3基因型更為常見。研究者分析，不耐受親脂性辛伐他汀的患者大多可以耐受親水性瑞舒伐他汀，這可能與二者肝臟內代謝途徑不同有關。

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