「全文下载」图说ESC心梗指南：发作后12～48小时无症状患者可考虑常规急诊PCI

ESC新版的STEMI指南共159条建议，来自477项参考文献。共有19个作者，30位审稿专家，评论共1224个。

其中A级证据（多项随机研究或Meta分析）仅占23%，B级证据28%（单个随机研究或大规模非随机研究），半数为专家意见、回顾性研究或注册研究。

对于治疗策略，首先规定了确诊STEMI时间。如果预期至介入时间在120分钟之内，首选急诊介入治疗，在90分钟之内通过导丝。

如果预期时间超过120分钟，则应在10分钟开始溶栓。并转运至有介入能力的医院。

规定了STEMI的确诊时间有缺血症状的患者心电图显示为ST段抬高或等同抬高。

废除门球（Door-to-balloon）时间的概念。

几个关键更新要点

1. 急诊PCI首选桡动脉入路：由IIa类推荐提升为I类推荐。

2. 直接PCI优选新一代DES：由IIa类推荐提升为I类推荐。

3. STEMI合并多支血管病变时的完全血运重建：由III类推荐提升为IIa类推荐。

4. 急诊PCI不推荐血栓抽吸：由IIa类推荐降为III类推荐。

5. 比伐芦定抗凝治疗：由I类推荐降为IIa类推荐。

6. 依诺肝素抗凝治疗：由IIb类推荐提升为IIa类推荐。

7. 早期出院：由IIb类推荐提升为IIa类推荐。

8. STEMI患者常规吸氧方案调整：由SaO₂< 95%调整为SaO₂< 90%，维持为I类推荐。

9. 溶栓药物替奈普酶（TNK-tPA）：由所有患者相同剂量调整为≥75岁的患者半剂量。

新推荐：

1. 尽管已使用最大他汀耐受剂量，但LDL-C仍＞1.8 mmol/L(70mg/dl)者，应考虑加用其他降脂药物（IIa类推荐）。

2. STEMI合并休克的患者推荐完全血运重建（专家意见）。

3. 需要使用P2Y₁₂抑制剂的患者可考虑应用cangrelor（IIb推荐）。

4. 溶栓患者48小时后，可考虑较强的P2Y₁₂抑制剂（IIb推荐）。

5. 对于缺血高危的患者可延长应用替格瑞洛至36个月（IIb推荐）。

6.可考虑应用复方制剂增加患者依从性（IIb推荐）。

对于就诊晚的患者，症状发作后12～48小时就诊无症状稳定的患者，可考虑常规直接PCI（IIa，B）。

症状发作>48小时的无症状患者，不建议常规行PCI开通闭塞IRA（III，A）。

发病在12小时以内、有缺血症状、伴持续性ST段抬高的所有患者应行再灌注治疗（I，A）。

发病超过12小时的患者，若存在症状进展提示缺血、血流动力学不稳定或致命性心律失常时，宜行急诊PCI（I，C）。

在伴有急性或慢性心衰患者，使用正性肌力药物、超滤和IABP均有所降级。

本次ESC指南不推荐所有心源性休克患者常规使用IABP（III，B）。

然而，对于机械并发症导致的血流动力学不稳定或心源性休克患者，应考虑使用IABP（IIa，C）。

对于顽固性休克患者，可以考虑短期使用机械循环支持（如Impella、ECMO等）。

新增加了非阻塞性冠脉疾病（MINOCA）诊治流程和鉴别诊断。

需要鉴别的疾病包括心肌炎、应激性心肌病、心肌病变、肺栓塞和2型心肌梗死（氧供和氧需失衡）。

这其实才是最重要的一章，某个药物的用法仅能改变某个患者的预后，而体系的建立则能挽救更多的人。

共包括组织和协调、再灌注治疗、风险评估（推荐EF值）、抗栓治疗（双抗应用）、出院带药、患者自报的结局（心绞痛控制、康复情况）、临床结局（30天校正的死亡率和再住院率）和复合结局指标（EF>40%患者服用双抗和他汀，EF<40%服用双抗、他汀、ACEI和beta阻滞剂）。

转载：请标明“中国循环杂志”

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