腹腔鏡手術，戳個孔出血不止，咋辦？

自腹腔鏡問世以來，腹腔鏡手術所特有的戳孔併發症也隨之出現，其中戳孔出血就是其特有併發症之一。戳孔出血的大部分原因是由於氣腹針或 Trocar 穿刺損傷腹壁血管引起的，戳孔出血在外科腹腔鏡手術中發生率約為 0.85%。

戳孔出血大多數發生於手術的開始，它的發生不僅會使者完成手術的信心受到打擊，而且它還會延長手術時間，嚴重者甚至會導致整台腹腔鏡手術的失敗。

那麼，對於這個如此痛心疾首的問題，我們該如何處理呢？答案就在本文，敬請閱讀（讀完全文約 6 分鐘）。

戳孔出血的常見原因

首先我們先對腹壁戳孔出血的原因分析一下，一般有以下幾點：

1) 腹壁血管豐富，彼此吻合成網，穿刺操作時有一定的盲目性，容易導致腹壁血管的損傷出血；

2) 標本取出時，特別是體積較大的標本，盲目的擴張或用銳器切開穿刺孔，易損傷腹壁血管 ；

3) 穿刺方向未垂直於腹壁，斜向穿刺腹壁的路徑延長，容易損傷腹壁血管；

4) 肝硬化靜脈高壓造成腹壁側支循環開放，凝血功能差等。

戳孔出血的預防措施

對於腹壁戳孔出血的原因我們大概了解了，那我們該如何預防呢？

腹腔鏡戳孔出血的預防措施：

trocar 口出血的主要原因是腹壁血管損傷，多見於側腹部戳孔，也見於臍周 trocar 口。對於臍周的戳孔我們可以採取開放法來建氣腹避免戳孔出血的發生；側腹部戳孔出血通常是由於術者的麻痹大意損傷了腹壁下動脈引起，在這種情況下我們通暢可以採用黎建華等（詳見參考文獻 5）介紹的透照法來避開腹壁血管網，從而預防戳孔出血。

但對於腹壁肥厚病人或損傷深層血管出血的病人，此方法就顯得微乎其微了，這時要想避免戳孔出血，必須要求術者熟悉常見腹壁血管的走行，尤其是腹壁動脈血管的走行，該點也是預防穿刺時損傷腹壁血管的關鍵所在。

那麼常見的腹壁血管有哪些，走行又是如何的呢？我們以臍水平面為界限，將腹壁血管分為臍上、下兩個區域，分別簡介如下：

A. 臍上

臍上的動脈又分為淺、深兩層。

淺層動脈大都來源於肋間血管發出的細小分支。

而深層主要有兩條，腹壁上動脈及下位肋間、肋下動脈。腹壁上動脈是發自於胸廓內動脈，走行於腹直肌與腹直肌鞘後層之間，供給腹直肌，並穿過腹直肌及前鞘至腹前壁皮下，與腹壁下動脈分支在臍平面相互吻合。

B. 臍下

臍下腹壁動脈同臍上一樣分為深、淺兩層。

淺動脈層主要有兩條，分別是腹壁淺動脈及旋髂淺動脈。腹壁淺動脈越腹股溝韌帶中內 1/3 向臍部走行；旋髂淺動脈起始部常較腹壁淺動脈高出 1 cm，在淺筋膜淺深兩層之間向髂前上棘走行。

深層也有兩條主要的血管，分別是腹壁下動脈及旋髂深動脈。腹壁下動脈是近腹股溝韌帶中點稍內側處發自髂外動脈，穿腹橫筋膜上行於腹直肌與腹直肌鞘後層之間，至臍平面附近與腹壁上動脈吻合；旋髂深動脈與腹壁下動脈起自同一水平，在腹膜外組織內沿著腹股溝外側半的深面斜向外上方，行向髂前上棘內側，至髂肌和髂骨等。

血管損傷的處理策略

在現實中，我們雖然對腹壁血管的走行已經非常熟悉了，但是還有一部分人腹壁血管走行存在變異，導致我們在穿刺中不幸地損傷了腹壁血管，這時我們該怎麼辦？放棄腹腔鏡手術選擇傳統的開腹嗎？

答案是否定的。因為腹壁的戳孔出血一般都是損傷腹壁的小血管，它不同於 trocar 損傷腹腔內大血管（如腸系膜上動脈、腹主動脈、下腔靜脈、髂血管）那樣來勢兇險，處理不及時患者就危在旦夕；腹壁小血管的損傷沒有那麼兇險，允許我們從容不迫的處理，如果處理得當能使我們的腹腔鏡手術如期地進行下去。

那麼對於 trocar 引起的腹壁小血管損傷我們該如何處理呢？有如下幾種方法：

從外面直接壓迫，這時需要一些耐心，壓迫至少 5 分鐘！期間切忌每隔 5 秒鐘就掀開來瞥一眼；

壓迫止不住血的戳孔可以拔出 trocar 找到出血點，通過結紮、縫合 、電凝等技術將其止住；

從裡面壓迫，方法是把 Foley 導尿管經 trocar 孔插入腹腔，充氣向後拽緊尿管；

在出血的動脈處通過腹壁縫合止血，這需要在腹腔鏡引導下藉助縫合引導器進行。

結束語

腹腔鏡技術在我國基層醫院得到了很好的普及，一台腹腔鏡手術成功與否不僅取決於腹腔內操作的情況，而且還包括進入腹腔之前準備，如腹腔穿刺。

成功的腹腔穿刺有利於手術的順利進行，不成功的腹腔穿刺不僅能影響手術完成的進度，而且嚴重者能夠導致整台腹腔鏡手術的失敗。所以對於腹腔鏡技術日益成熟的外科醫生們，應該更加關注戳孔出血問題，提高警惕、避免麻痹大意，從根源上預防戳孔出血發生。

編輯：程培訓

責任編輯：周萌萌

封面圖片來源：pixabay

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