呼吸系統 肺結核

一、結核菌感染和肺結核的發生與發展

（一）結核菌

1、是好氧、無運動能力、緩慢生長的桿菌，有分枝生長的傾向，具有抗酸性，故又稱為抗酸桿菌。

2、對外界抵抗力較強，在陰濕處能生存5個月以上；但在陽光下曝晒2小時，70%酒精接觸2分鐘，或煮沸1分鐘，即可被殺滅。最簡便的滅菌方法是直接焚毀帶有病菌的容器。

（二）結核菌感染

1、傳染源：主要是排菌的肺結核病人（開放性肺結核）。

2.傳播途徑：（1）主要途徑：呼吸道飛沫傳染。（2）次要途徑：消化道。（3）其它途徑：皮膚、泌尿生殖道。

3、易感人群：生活貧困、居住擁擠、營養不良、老年人、糖尿病、艾滋病等。

4、影響傳染性的因素

（1）患者排出結核菌量的多少。（2）結核菌的活力（3）空間含結核菌微滴的密度。（4）接觸的密切程度及接觸的時間長短。（5）個人的免疫力。

5、化學治療對結核病傳染性的影響

（1）治療後菌量減少:2周後:結核菌減少至原有菌量的5%；4周後:結核菌減少至原有菌量的0.25%。

（2）治療後活力減弱或喪失。

（三）結核病的發生與發展

1、原發感染：結核桿菌進入呼吸道後的命運

2、繼發性結核：繼發性肺結核發病的兩種方式

（1）原發性結核感染時期遺留下來的潛在病灶中的結核菌重新活動內源性複發。

（2）受到再感染而發病外源性重染。

（3）繼發性肺結核的臨床特點：有明顯的臨床癥狀，容易出現空洞和排菌。

3、結核病免疫和遲發變態反應

koch現象：（1）初感染：機體無免疫力，造成全身播散。（2）再感染：機體已有免疫力，病灶局限，易於癒合。

（3）人體的免疫反應：細胞免疫、體液免疫。

二、臨床表現

（一）癥狀

1、全身癥狀：結核中毒癥狀即午後低熱、乏力、食慾減退、消瘦、盜汗等。女性可有月經失調或閉經。

2、呼吸系統癥狀

（1）咳嗽、咳痰：是肺結核最常見的癥狀。

（2）咯血：約l／3～1／2病人有咯血或痰中帶血。較大血管或空洞壁上動脈瘤破裂可引起大量咯血。

（3）呼吸困難：大量胸腔積液、乾酪樣肺炎。

3.體征多無異常體征，若病灶範圍大，在鎖骨上下和肩胛間區叩診呈濁音，聽診呼吸音減低，或支氣管肺泡音，或濕啰音（因結核病變好發於上葉尖後段與下葉背段）。如有併發症，則有併發症的相應體征。G

三、輔助檢查

（一）影像學診斷：是早期發現肺結核的重要方法，也是判斷肺結核臨床類型的重要依據，並有助於鑒別診斷。

1、原發綜合征：為結核菌初次感染在肺內的病變，多見於兒童。炎症病灶常由淋巴管傳播至肺門淋巴結而致淋巴管炎和肺門淋巴結腫大。肺部的結核性原發病灶、淋巴管炎和肺門淋巴結腫大，統稱為原發綜合征。X線檢查：原發綜合征可見啞鈴狀影像。

2、急性血行播散型肺結核：常由於大量結核桿菌突然入血所致，X線胸片檢查：兩肺均勻散布的大小、密度均勻的粟粒狀陰影。兒童多來源於原發性肺結核；成人則多為肺及肺外結核。

3、繼發性肺結核

（1）浸潤型肺結核：是最常見的繼髮型肺結核。病灶多位於鎖骨下或肺尖。X線檢查：大小不等的片狀、絮狀、邊緣模糊的陰影。成人與繼發性肺結核最常見類型。

（2）乾酪型肺炎：在機體免疫力極度低下，大量結核桿菌進入肺部時，肺內迅速形成大面積的滲出性病變並發生乾酪壞死，稱之。X線表現：大片密度增高的濃密陰影，在短期內可以溶解，形成透亮區，稱為蠶蝕空洞。

（3）結核球：乾酪樣物質脫水凝集成球狀，直徑不超過2cm稱結核球。

纖維空洞型肺結核：病程長，病情反覆、進展、惡化。空洞的形成與

纖維修補交替出現，病灶廣泛纖維化，肺組織破壞明顯，肺功能嚴重受損。此類病人經常大量排菌，為社會的重要傳染源。X線檢查：呈現多樣性表現，一側或兩側有單個或多個厚壁空洞，周圍有廣泛的纖維條索及新舊不同的播散病灶，肺門上提，肺紋呈垂柳狀樣改變，常有胸膜粘連、增厚，氣管、縱隔向病側移位等。

（二）痰結核桿菌檢查：痰中找到結核桿菌是診斷肺結核病的最可靠的依據。可用直接塗片法、集菌法、培養法或動物接種法。

（三）纖維支氣管鏡檢查：主要應用於支氣管結核和淋巴結支氣管瘺的診斷。

（四）結核菌素試驗48-72小時觀察結果1/2000 0.1ml（5結素單位）左前臂屈側皮內注射

1、（+）結果的意義

（1）僅表示結核感染 ，並不一定患病。（2）有2種情況提示體內有活動結核病灶：1u（1：10000）OT強陽性；3歲以下兒童強陽性。

2、（-）結果的意義（1）沒有結核菌感染。（2）有結核菌感染。

1）感染早期4-8周內，變態反應尚未建立。

2）免疫功能低下：糖皮質激素、營養不良、腫瘤、艾滋病、老年人等。

四、診斷與鑒別診斷

（二）鑒別診斷

1、肺炎：抗炎治療2-3周（1）炎症： 縮小或吸收。（2）結核： 變化不大。（3）腫瘤： 阻塞性肺炎，炎症吸收，腫瘤影出現。

2、肺空洞性病變（1）肺膿腫：大量膿臭痰、空洞+液平。（2）空洞型肺結核：無膿臭痰、有空洞，無液平。

（3）癌性空洞: 偏心空洞。

五、併發症（一）支氣管擴張（二）肺外播散（三）慢性肺源性心臟病

六、治療

（一）原則：

1、早期：對所有檢出和確診患者均應立即給予化學治療。

2、規律：嚴格遵照醫囑要求規律用藥，不漏服，不停葯，以避免耐藥性的產生。

3、全程：保證完成規定的治療期是提高治癒率和減少複發率的重要措施。

4、適量：嚴格遵照適當的藥物劑量用藥。

5、聯合。

以聯合及規律用藥最為重要，目的是減少或防止產生耐藥性。

（二）藥物治療

1、常用的化療藥物

2、常用化療藥物的不良反應

3、常用的化療方案：均包括強化治療和鞏固治療兩個階段。

（1）強化治療階段：以3～4種藥物聯用8～12周，以達到儘快殺滅各種菌群保證治療成功的目的。

（2）鞏固治療階段：以2～3種或4種藥物聯用，其目的鞏固強化階段取得的療效，繼續殺滅殘餘菌群。

（3）用藥方式有三種類型：

1）全程每日用藥。2）強化治療階段每日用藥，鞏固治療階段間歇用藥。3）全程間歇用藥。

（三）其他治療

1、對症治療：

（1）結核中毒癥狀的治療：發熱、盜汗等在有效的化療後，可逐漸消失。必要時，可加用小劑量非類固醇類退熱劑。

（2）咯血的治療：少量咯血，一般無須特殊處理；大量咯血必須積極治療，特別是要及早發現咯血引起的窒息。表現為：當咯血病人突然咯血不暢或咯血停止，出現呼吸急促、發紺、煩躁不安，精神高度緊張，上腹部出現吸氣性凹陷。

暢通氣道和生命支持是搶救咯血窒息的主要措施

1）取向患側卧位，頭低腳高位，叩擊背部，刺激患者輕輕地咳出積血。

2）止血藥物首選垂體後葉素，妊娠、高血壓、冠心病患者禁用。

3）對咯血不止的病人，可經纖維支氣管鏡檢查，明確出血部位並做出止血治療。4）對出血部位明確，而無法控制的大咯血病人，可行支氣管動脈造影進行動脈栓塞治療，經上述處理仍大咯血而肺功能較好者，可行肺葉、段的切除術。

2、糖皮質激素：僅用於結核毒性癥狀嚴重者。

3.外科手術治療：空洞型肺結核、結核球、結核性膿胸、支氣管胸膜漏、支氣管擴張等。

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