兒童感染性腹瀉，指南推薦的抗菌葯竟是它！

作者：Gcplive

來源：葯評中心

腹瀉是兒童常見病。原以為腹瀉就要用抗菌葯，用抗菌藥物就用黃連素、諾氟沙星或慶大黴素。最近學習國內外兒童腹瀉診療指南和專家共識後才明白兒童急性感染性腹瀉的用藥原則：大多數情況下，不需要用抗菌藥物；如果需要用抗菌葯，大多數情況下首選阿奇黴素。

一、多數情況下，兒童腹瀉不用抗菌葯

兒童腹瀉是由多種病原和多種因素引起的。急性水樣便腹瀉患者約佔70%，多為病毒或產腸毒素細菌感染；粘液膿血便患者約佔30%，多為侵襲性細菌感染。

急性水樣便患兒：除近期出遊或感染霍亂之外，常規不使用抗菌葯。只需對症治療，國內專家共識推薦口服補液鹽、益生菌、蒙脫石散、葡萄糖酸鋅、維生素A。

粘液膿血便患兒：多為侵襲性細菌感染，須用抗菌藥物。可根據當地葯敏情況經驗性選用抗菌葯；用藥後48小時，若病情不見好轉，可考慮更換抗菌藥物。

特別提醒：中國、美國、英國、歐洲的兒童急性胃腸炎診療指南，均不推薦使用止瀉藥！

二、口服慶大黴素，用藥風險難預料

2014年版《兒童急性胃腸炎循證指南》未推薦使用慶大黴素；2015年版《抗菌藥物臨床應用指導原則》，除胎兒彎麴菌引起的急性感染性腹瀉之外，未推薦使用慶大黴素。

慶大黴素屬於氨基糖苷類抗生素，不僅有耳毒性和腎毒性，而且可致呼吸抑制，嚴重者可致命。兒童腹瀉國內存在濫用口服慶大黴素（注射液、片劑、顆粒劑）現象。

例1：口服慶大黴素注射液致呼吸困難

患兒，男，12歲。因腹瀉口服硫酸慶大黴素注射液8萬μ，1小時後出現面色蒼白、口唇發紺、呼吸困難、煩躁不安，伴噁心嘔吐。立即給予吸氧、催吐、靜注地塞米松5mg等藥物後，呼吸困難緩解。

例2：口服慶大黴素片致耳聾

患兒，男，3歲。因腹瀉口服慶大黴素緩釋片40mg，2次/天。用藥3次後患兒腹瀉治癒，並發現患兒對聲音反應遲鈍，最後診斷為由慶大黴素引起的藥物性耳聾。

據國內文獻報道，口服慶大黴素不僅可引起過敏性休克和耳聾，而且用藥1~4天的患者即可引起急性腎功能衰竭。

特別提醒：在胃腸功能正常時，慶大黴素口服吸收差（約2%）；業已證明，在腹瀉患兒，慶大黴素口服吸收增加。

三、兒童急性感染腹瀉，首選哪種抗菌葯

兒童急性感染性腹瀉，常見病原菌為志賀氏菌、彎麴菌和沙門氏菌。《歐洲兒童急性胃腸炎治療循證指南》推薦使用的抗菌藥物是阿奇黴素和頭孢曲松，替代藥物是頭孢克肟、環丙沙星等。

1、細菌性痢疾（志賀氏菌屬）

細菌培養證實或疑似志賀氏菌感染者，推薦用抗菌葯治療。一線治療藥物為口服阿奇黴素，每次10mg/kg，每日一次，5天為1個療程；嚴重病例，靜脈用頭孢曲松，每次50~75mg/kg，每日一次。

2、霍亂（霍亂弧菌）

糾正失水及電解質紊亂為首要治療措施。對具有旅行經歷的確診或疑似病例推薦使用抗菌葯。一線治療為口服阿奇黴素，每次10mg/kg，每日一次，持續持續3天，或20mg/kg 單劑量應用；二線治療可用多西環素（≥8歲）、環丙沙星（≥18歲）。

3、空腸彎麴菌腸炎（空腸彎麴菌）

輕症對症治療，重症及發病4日內患者用抗菌葯，宜選用阿奇黴素。對於胎兒彎麴菌引起的急性感染性腹瀉，2015年版《抗菌藥物臨床應用指導原則》推薦使用慶大黴素，可選用氨苄西林或亞胺培南，未區分成人和兒童。

4、沙門菌屬胃腸炎（沙門菌屬）

沙門氏菌胃腸炎使用抗菌葯治療無助於癥狀的減輕和併發症的防治。除高危患者（如小於3 個月嬰兒）之外，歐洲診療指南不推薦使用抗菌藥物。按照2015年版《抗菌藥物臨床應用指導原則》，兒童沙門菌屬胃腸炎患者可選用阿奇黴素。

5、旅遊者腹瀉

輕症對症治療。兒童可用阿奇黴素，10mg/kg頓服；或頭孢曲松50mg/kg，靜脈給葯。

6、大腸桿菌胃腸炎

腸出血性大腸桿菌引起的腹瀉，不常規應用抗菌葯；產腸毒素大腸桿菌或致病性大腸桿菌引起的腹瀉推薦應用抗菌葯。一線治療藥物為阿奇黴素，二線治療藥物為頭孢克肟。

特別提醒：理論上講，使用所有抗菌葯均可引抗菌藥物相關性腹瀉或假膜性腸炎。艱難梭菌腹瀉可口服甲硝唑；甲硝唑無效、或重症時選擇口服萬古黴素或去甲萬古黴素。

主要參考文獻

2014年歐洲兒童急性胃腸炎治療循證指南；

2015年抗菌藥物臨床應用指導原則。

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