【最怕孩子說：肚子疼！】如何應對小兒急性腹痛

腹痛是小兒時期的常見癥狀，腹痛原因眾多，它是腹部外科疾病的主要表現之一，尤其是急腹症，也是內科消化道疾病常見的癥狀。其他呼吸系統、神經系統、泌尿系統疾病也常伴隨有腹痛的表現。

腹痛的部位

上腹部中央疼痛可能來自胃、十二指腸、膽道或肝臟；臍周圍痛多來自小腸、輸尿管近端；下腹部恥骨上疼痛，可能是由結腸、直腸、輸尿管遠端、盆腔器官引起。當內臟病變，如感染累及腹膜壁層時，感覺即由體干神經傳導至中樞，疼痛變得更嚴重。急性闌尾炎當病變局限在闌尾時，疼痛感覺在臍周圍，當炎症達漿膜，延及腹膜時，右下腹闌尾區發生疼痛。

臨床表現

（一）外科急性腹痛

1.炎症性：如急性闌尾炎，特點是：疼痛由模糊到明確，由輕到重；疼痛為持續性；右下腹病變所在部位癥狀和體征最明顯；全身中毒癥狀在腹痛之後出現。

2.穿孔性：如消化性潰瘍穿孔特點是：腹痛驟然發生，異常劇烈，如刀割樣；腹痛呈持續性，範圍迅速擴大，腹肌板狀硬，腸鳴音減弱或消失；全身反應在穿孔之後。

3.梗阻性：如腸梗阻，特點是：起病大多急驟；早期腹痛為陣發性，後期為持續性伴陣發性加重；腹痛時可聞及腸鳴音亢進，氣過水聲或金屬音；全身反應在腹痛之後。

4.內出血性：如肝、脾破裂，特點是：起病急，多有外傷史；腹痛持續，壓痛和腹肌緊張較輕，反跳痛明顯；可有出血性休克；腹部移動性濁音陽性，穿刺液為血性。

5.扭轉性： 比較少見，如急性胃扭轉、卵巢囊腫扭轉，急性胃扭轉特點為：突然上腹間歇或持續性疼痛，向背部放射；頻繁乾嘔，並有全身衰竭表現；左上腹可觸及緊張性包塊；胃管不能插入；X線腹部平片在左上腹可見兩個或一個液平面。

（二）內科急性腹痛

1．腹部病變所致

急性腹膜炎。

急性實質臟器炎症。

急性空腔臟器炎症。

腹腔淋巴結炎。

急性腹膜後臟器炎症。

消化功能紊亂引起的腸痙攣。

2.腹外疾病所致

呼吸系統疾病。

心血管系統疾病。

神經源性疾病。

代謝性疾病。

中毒性疾病。

變態反應性疾病。

其他：如流行性胸痛（柯薩奇病毒感染），侵犯腹部肌肉，可出現腹痛。鐮狀細胞病的急性腹痛，伴腹肌緊張，腸鳴音消失，易誤診為外科急腹症。

（三）內外科急性腹痛的特點

1.外科急性腹痛

起病急驟，多無先驅癥狀；

腹痛由輕到重，由含糊到明確，由局限到瀰漫；

腹痛在先，全身癥狀在後；

一般均伴有腹膜刺激征；

體征局限於腹部，可有放射痛。

2.內科急性腹痛

起病可急可緩，大多有先驅癥狀；腹痛多由重到輕，比較含糊；多先有全身反應，後出現腹痛；多無明顯的腹膜刺激征，有者多較輕，表現為癥狀重，體征輕。

診斷

（一）詢問病史

1.疼痛部位

一般說來，腹痛部位常為病變所在。詢問時必須叫患兒指明疼痛最劇烈的部位以利醫生思考。但是，小兒對腹痛定點不準確，較多的指向臍部，所以還要配合其他檢查以確定病變位置。

2.起病方式

起病急重，來勢迅猛，進展迅速，常提示空腔臟器的穿破、疝或結石嵌頓。起病由輕轉重，多為炎症性疾病，如急性闌尾炎等。

3.腹痛過程

疼痛持續數秒或數分鐘，常由於空腔臟器的膨脹或痙攣。疼痛持續數周而不緩解應考慮腹內腫物或胃腸器質病變。

4.疼痛特徵

胃或腸穿孔呈割樣或撕裂樣疼痛；空腔臟器梗阻呈陣發性絞痛。

5.放射部位

膽絞痛可放射至右肩胛區，穿孔性十二指腸球部潰瘍及胰腺疾病放射至背部。

6.緩解方式

雙膝踡曲、固定不動可減輕急性腹膜炎疼痛。

7.伴隨癥狀

噁心和嘔吐：這可能是因為胃腸管腔被阻塞，逆蠕動和積液反流所致。有時嘔吐物有膽汁與糞汁，同時有腹脹。

便秘：多見於腸梗阻和腹膜炎，是因為腸管不通，或腸蠕動減少，腸麻痹之故。

腹瀉：多是腸炎或消化不良的表現，腹痛部位不固定，多伴有腸鳴音亢進。

便血：應考慮急性出血性壞死性小腸炎，腹型紫癜、嬰兒陣發性腹痛、嘔吐，兼有果醬樣大便應立即想到腸套疊。多次膿血便首先考慮痢疾。大量便血而腹痛不嚴重，可能是梅克爾憩室出血。

體溫高，呼吸急促兼訴腹痛，應考慮大葉性肺炎、胸膜炎，應作胸部X線檢查。

泌尿系癥狀：腹痛伴尿頻、尿痛、血尿，即使不太嚴重，亦應考慮泌尿系疾病。

（二）體格檢查

腹痛的部位與性質主要靠患兒訴述，體檢時又要使患兒合作以便檢查出是否有壓痛。肌緊張或腫物，年齡較小者往往不能合作，這就要依靠突然發生的反常哭鬧、面色蒼白、出汗、精神差和特殊體位來判斷，對不合作的患兒最好採用對比法進行腹部檢查。由母親引逗使他不哭，或由母親抱著餵奶，醫生從側面或背面以溫和的手摸肚子，動作要輕柔緩慢，使患兒習慣於這種檢查，然後反覆比較各部位的反應。如仍哭鬧不合作，可以給一次水合氯醛口服，待患兒睡眠後再檢查。

檢查腹部時應強調三層檢查法

淺層檢查時，輕觸腹部注意痛覺過敏（輕觸即引起劇痛）及腸型或腫物引起的腹壁不平感。

中層檢查時，輕按腹壁，注意壓痛及肌緊張。

深層檢查時，慢慢壓至後腹壁，注意腫物的存在與性狀，兩髂窩與中腹要觸及動脈搏動，腎區要求腹前後兩手同時按壓，互相接觸，盆腔下腹要與肛門指檢之手互相接觸。

急性腹痛的病因診斷，應以腹部檢查為重點，但仍不能忽視全身檢查，以下體征常能提示病因：

1.腹式呼吸受限

見於急性瀰漫性腹膜炎。

2.胃型與腸型

前者提示胃排空受阻，後者見於腸梗阻等。

3.腹部膨滿

上腹膨隆見於急性胃擴張和胃扭轉。

4.腸鳴音減弱或消失

見於麻痹性腸梗阻；亢進見於機械性腸梗阻、腸炎與消化不良。

5.腹部血管雜音

腹痛伴血管雜音見於腹主動脈瘤特別是夾層動脈瘤。

6.肝濁音消失

首先應考慮腹部空腔臟器穿孔。

7.腰大肌征及閉孔肌征

提示急性闌尾炎或盆腔膿腫。

8.腹部壓痛點

如潰瘍病壓痛點、膽囊壓痛點、麥氏壓痛點等對診斷有一定意義。

實驗室檢查

1.血液白細胞計數及分類、出凝血時間、血清電解質、血清澱粉酶、轉氨酶、尿素氮、pH、膽紅素。

2．尿pH、酮體、糖、細胞計數、尿澱粉酶、卟啉。

3. X線檢查胸和腹部平片，尤其是立位平片。

4. B超檢查對膽、腎、輸尿管等結石，肝或胰腺疾病都有重要意義，對腹部包塊、液性囊腫、膿腫、腹水等的診斷有特殊意義。

5.腹腔診斷性穿刺。

6.纖維內鏡檢查。

7.CT檢查。

腹痛的鑒別診斷

1．急腹症

急性腸梗阻（先天性和後天性）；

器官和腹膜炎症，急性闌尾炎，胃腸穿孔性腹膜炎；

腹部外傷出血；

梅克爾憩室，卵巢囊腫扭轉；

膽道與腎臟絞痛。

上述疾病有手術指征。

2.選擇性手術或診斷困難的疾病

前者如急性壞死性小腸炎內科治療中出現手術指征，長期疼痛或屢發出血的消化性潰瘍、腹部腫瘤、包塊等；後者如不能與闌尾炎鑒別的急性腸系膜淋巴結炎，不能肯定診斷的原發性腹膜炎、急性胰腺炎等。此類疾病雖不應手術，但如不剖腹探查不能排除應急診手術的疾病。

3.不應手術的內科性腹痛疾病

有些屬於胃腸道的內科病，有些屬於非消化系統或全身疾病。如急性胃腸炎、細菌性痢疾、阿米巴痢疾、急性腸系膜淋巴結炎、小兒腸痙攣（由消化功能紊亂引起）。全身疾病有大葉性肺炎、過敏性紫癜（腹型）、帶狀皰疹、腹型癲癇、代謝紊亂時的腹痛。小兒可因腹瀉、嘔吐而致電解質紊亂、酸中毒、鹼中毒、低血鉀等有腹痛的表現，糖尿病酮症酸中毒時亦有腹痛。因此，隨時測定電解質，糾正脫水十分重要。

治療

小兒急性腹痛，最重要的是明確診斷，診斷明確後，如有手術指征應及時外科手術治療；內科性疾病引起則分別積極治療原發病。

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