預防兇險的產前出血，臨床應該這麼做！

據不完全統計，在全球，產後出血的發生幾率約為5%-15%，已經成為世界孕產婦常見的死亡原因，每年約有140000名女性死於產後出血，在我國，各地產後出血的發病率從百分之幾到百分之十幾均有報道，不同地區對產後出血量的估計和測量方法存在較大差異，並且估計出血量往往遠遠低於實際出血量，所以實際的產後出血發生率應該要高於報告值。近年來，各地的剖宮產率居高不下，這也使得產後出血的發生率難以降低。

任何可能導致孕產婦血流動力學變化的出血量均應考慮為產後出血！

產後出血的傳統定義為胎兒娩出後24小時以內出血量>500ml。《Williams Obstetrics》第23版指出了這種定義存在的問題，事實上有很大一部分經陰道分娩的孕婦實際產後出血量達到或超過500ml，剖宮產的出血量更高，更為重要的是，臨床估計的出血量往往只有實際出血量的一半。另外，加拿大婦產科醫師協會提出，任何可能導致孕產婦血流動力學變化的出血量均應考慮為產後出血。

美國和加拿大常用的產後出血定義為：陰道分娩胎兒娩出後24小時以內出血量≥500ml，或者剖宮產胎兒娩出後24小以內出血量≥1000ml，我國目前仍採用產後出血的傳統定義。

預防工作應該從產前保健做起，尤其積極干預第三產程。

為了儘可能降低產後出血的臨床風險，預防工作應從產前保健做起。在分娩期的處理，尤其是對第三產程的積極干預是預防產後出血的關鍵。產後2小時是產後出血發生的高峰，因此，產後觀察也同樣重要。

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1．產前保健

產婦在產前甚至孕前就應該認識到產後出血的危險因素，如多胎妊娠、巨大胎兒、子宮手術史、妊娠期高疾病、妊娠合併血液系統疾病及肝病等。有針對性地加強產前檢查，必要時提前入院待產。

作為產科醫生，應該積極宣傳計劃生育知識，提高人民健康意識，盡量減少女性人工流產次數。若孕前有凝血功能障礙性疾病，應積極治療糾正凝血功能後再受孕，若早期發現妊娠合併凝血功能障礙，可選擇性地於孕早期終止妊娠。

2．分娩期處理

分娩過程與產後出血的發生關係密切，高質量的產程處理是預防產後出血的關鍵，其中第三產程的積極處理更是預防產後出血的核心。

(1)第一產程：臨產前應評估孕婦的骨盆條件及胎兒大小，確定能否經陰道分娩。除密切觀察產程進展之外，還應監測生命體征、宮縮情況，同時鼓勵產婦進食高熱量食物並攝入足夠的水分以保證充沛的體力，鼓勵孕婦及時排便以減少對宮縮的影響。

在此期間還應注意合理的使用子宮收縮劑、鎮靜及鎮痛劑，既要防止宮縮過強所致的急產、子宮破裂，又要防止子宮收縮乏力而影響產程進展。若第一產程的進展出現任何異常情況，要嚴格掌握好剖宮產的指征，因為剖宮產本身是產後出血的危險因素。

(2)第二產程：此期應指導產婦屏氣，配合宮縮正確地運用腹壓；胎頭暴露後注意保護會陰，預防會陰撕裂；嚴格掌握會陰切開的指征並盡量避免會陰正中切開，縫合會陰切口時應徹底止血；進行陰道檢查或者使用陰道助產（產鉗、胎吸等）時，動作應輕柔、規範，盡量預防軟產道損傷。

(3)第三產程：積極處理第三產程是預防產後出血的重中之重，現已成為產科臨床實踐常規，主要包括以下三項措施：預防性使用子宮收縮劑；及早鉗夾、切斷臍帶；適度牽拉臍帶以協助胎盤娩出。

世界衛生組織(WHO)於2006年針對第三產程的處理作了如下建議：

對所有產婦都應積極處理第三產程，並由經驗豐富的產科醫療人員完成；

使用子宮收縮劑以預防產後出血，首選縮宮素；

早期鉗夾臍帶僅在新生兒需要復甦的情況下使用；

適度牽拉臍帶協助胎盤娩出。

另外，不少學者主張於胎盤娩出之後常規按摩子宮以刺激其收縮從而寄望於降低發生產後出血的風險，但目前的循證醫學證據並不支持此觀點，研究表明，縮宮素用於減少產後出血的效果要明顯優於子宮按摩，而且在使用了縮宮素之後沒有必要再按摩子宮。在胎盤娩出之後，還應當仔細檢查胎盤胎膜是否完整、胎盤胎兒面邊緣有無血管斷端，及時發現有無胎盤胎膜殘留、副胎盤的存在；產後檢查軟產道也同樣重要，包括仔細檢查會陰、陰道及宮頸有無撕裂傷或者血腫形成，一旦發現應及時處理。

3．產後觀察

產後應常規觀察產婦2小時，包括仔細監測產婦生命體征、神志狀態、陰道流血情況、宮縮情況以及會陰切口有無血腫，發現異常應及時處理。另外，鼓勵產婦排空膀胱或直接導尿以減少充盈的膀胱對子宮收縮的干擾，產婦早期接觸新生兒、早吸吮能反射性地誘發子宮收縮，這些措施也能從某種程度上預防產後出血的發生。

文章部分整理自《中華婦產科學》，有改動，感謝原作者。

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