堅信的膳食觀念可能錯了？柳葉刀PURE研究衝擊膳食指南！

2017年8月29日，《柳葉刀》及《柳葉刀·糖尿病與內分泌》雜誌在線發表了三篇PURE研究的最新結果，研究得到了一些衝擊健康飲食觀念的發現，例如更高的脂肪攝入(包括飽和脂肪)，與死亡風險降低相關；更高的飽和脂肪攝入和更低的卒中發生風險相關。

此外，研究還發現，高碳水化合物攝入與死亡率風險增加相關(但研究未區分加工和未加工碳水化合物)；更多的水果、蔬菜和豆類攝入與死亡率降低相關，攝入量為375-500g/d有最大獲益，再多就不會有額外獲益。

前瞻性城市鄉村研究(Prospective Urban Rural Epidemiology, PURE)是一個大型的隊列研究，參與者的年齡跨度為35-70歲，入組時間為2003年1月1日至2013年3月31日。包含18個國家(涉及地域包括：北美和歐洲、南美、中東、南亞、中國、東南亞、非洲)，參與者達135335，中位隨訪時間達7.4年。

一、脂肪、碳水化合物、蛋白質

PURE研究通過食物頻率問卷(Validated Food Frequency Questionnaire , VFFQ)記錄了135335名參與者的飲食記錄。

研究主要結局為總死亡率以及主要心血管事件（包括致死性心血管疾病、非致死性心肌梗死、卒中以及心衰）。次要結局包括所有的心肌梗死、卒中、心血管疾病死亡率以及非心血管疾病死亡率。

根據不同營養物質(包括碳水化合物、脂肪、蛋白質)提供能量的佔比，研究對象被分為5個等級(1為最少、5為最多)。研究人員衡量了碳水化合物、總脂肪、每種脂肪(飽和脂肪、不飽和脂肪)的攝入量和心血管疾病、總死亡率的相關性[1]。

主要結果

在隨訪中，研究人員記錄了5796例死亡以及4784例主要心血管事件。

1.更高的碳水化合物攝入和更高的總死亡率風險相關：相比於等級1(攝入最少，下同)的碳水化合物攝入，等級5的HR=1.28(95% CI 1.12–1.46)，趨勢p=0.0001。更高的碳水化合物攝入和心血管疾病、心血管死亡率風險的關聯不顯著。

2.無論是總脂肪、還是任一類型脂肪(飽和脂肪、不飽和脂肪)的攝入，都和更低的總死亡率風險相關。相比於等級1，攝入量為第5等級的HR分別為：總脂肪HR=0.77(0.67–0.87)，趨勢p

3.更高的飽和脂肪攝入和更低的卒中發生風險相關：相比於等級1的飽和脂肪攝入，等級5的HR=0.79(0.64–0.98)，趨勢p=0.0498。總脂肪、飽和脂肪以及不飽和脂肪攝入和心肌梗死或心血管死亡率的關聯不顯著。

4.總蛋白攝入與總死亡率(HR=0.88,95％CI 0.77-1.00；趨勢p=0.0030)和非心血管疾病死亡率(HR=0.85,95％CI 0.73-1.99；趨勢p=0.0022)的風險負相關。動物蛋白攝入與更低的總死亡率風險相關，但植物蛋白和總死亡率風險間未發現顯著相關。

結論

更高的碳水化合物攝入和更高的死亡風險相關，而總脂肪、各種類型的脂肪和更低的死亡風險相關。總脂肪和每種類型的脂肪和心血管疾病、心肌梗死或心血管疾病死亡率不相關，而飽和脂肪和更低的卒中風險相關。考慮到這種情況，全球的膳食指南應該做出相應的修改。

專家評論：PURE研究挑戰健康飲食定義，仍有關鍵問題值得繼續研究[2]

在很多國家，最持久且一致的飲食建議是，限制飽和脂肪酸，使用植物油和複合碳水化合物（包括最近提出的全穀物）來代替動物脂肪。PURE研究的作者Mahshid Dehghan等認為，限制飽和脂肪酸的建議「主要是對一些觀察性和臨床數據的選擇性強調，但一些隨機試驗和觀察性研究並不支持上述結論」。

PURE小組發現，更高的脂肪攝入（包括飽和脂肪酸，單不飽和脂肪酸和多不飽和脂肪酸）和動物蛋白，均與死亡率降低具有相關性，而高碳水化合物攝入與死亡率增加相關。

需要探索的關鍵問題

肉類和乳製品降低死亡率嗎？動物製品（包括牛肉、羊肉和乳製品）是PURE研究中大部門人群飽和脂肪酸和單不飽和脂肪酸的主要來源。研究發現飽和脂肪酸、單不飽和脂肪酸和動物蛋白都與死亡率成負相關，可以簡單歸因於肉類和乳製品攝入與死亡率降低相關嗎？為了回答這一問題，PURE團隊需要對不同動物製品與死亡率關係進行更徹底的分析。

哪些碳水化合物與死亡率增加有關？Dehghan等的研究發現，總碳水化合物的高攝入與死亡率增加有相關性。在柳葉刀同期發表的另外一篇文章[3]中，PURE小組報告說，水果、豆類和生蔬菜與死亡率下降有相關性。這種差異表明，加工過的碳水化合物，包括加糖及精製穀物，可能對死亡率增加這一相關性有影響。在未來的文章中，PURE小組應該報告加糖、精製穀物、全穀物和死亡率的相關性。

對血脂與血壓的影響

《柳葉刀·糖尿病與內分泌》雜誌8月29日在線發表的PURE研究文章[4]，則是探討膳食營養與血脂及血壓的相關性。研究中的一些發現與目前關於降低總脂肪和飽和脂肪的推薦意見有所不同。研究發現，使用碳水化合物來替代飽和脂肪酸以降低飽和脂肪酸攝入，對血脂有明顯不利的影響。使用不飽和脂肪代替飽和脂肪酸，可能會改善一些風險標誌物(LDL-C和血壓)，但也可能會導致另外一些標誌物惡化(HDL-C和甘油三酯)。

二、水果、蔬菜和豆類

柳葉刀發表的另外一篇PURE研究報告[3]發現，調整了年齡、性別、研究中心的模型中，更高的水果、蔬菜、豆類總攝入量與主要心血管疾病、心肌梗死、心血管死亡率、非心血管死亡率、總死亡率之間呈負相關。

在調整了其他潛在的飲食和非飲食混雜因素後，效應明顯削弱：主要心血管疾病的HR為0.90(0.74–1.10),趨勢p=0.1301；心肌梗死HR為0.99(0.74–1.31)，趨勢p=0.2033；卒中HR為0.92(0.67–1.25)，趨勢p=0·7092；心血管死亡率HR為0.73(0.53–1.02)，趨勢p=0.0568；非心血管死亡率HR為0.84(0.68–1.04)，趨勢p=0.0038；總死亡率HR為0.81(0.68–0.96)，趨勢p

相比參照組，每天攝入3-4份水果、蔬菜、豆類(相當於375-500g/d)的總死亡率HR最低(0.78, 95% CI 0.69–0.88)，超過這個量，HR沒有出現進一步的顯著降低。

單獨來看，水果攝入與更低的心血管、非心血管和總的死亡率風險相關，豆類攝入與非心血管死亡和總死亡率呈負相關（完全調整模型中）。生蔬菜攝入與更低的總死亡率風險有強相關，而經過烹飪的蔬菜，效應會有所削弱。

研究結論

攝入更多的水果、蔬菜、豆類，與更低的非心血管死亡率和總死亡率風險有相關性。每天攝入3-4份（相當於375-500g/天），能最大程度地降低非心血管死亡率及總死亡率。

參考文獻：

1. Lancet. 2017 Aug 29.doi: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(17)32252-3

2. Lancet. 2017 Aug 29.doi: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(17)32241-9

3. Lancet. 2017 Aug 29.doi: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(17)32253-5

4. Lancet Diabetes Endocrinol. 2017 Aug 29.doi: http://dx.doi.org/10.1016/S2213-8587(17)30283-8

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