关于临床分科细化与医患共建的感悟

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关于分科细化的利与弊

随着医学科学技术的发展，人们对疾病的认识日益深化，客观对医疗技术的要求也越发精准、高效，在这个大背景下，医学分科细化，应该是一个必然趋势。但任何事情的取舍，均应有度。过犹不及恐都会妨碍医学事业的发展，或对国计民生带来负面影响。

先说医学分科细化的“利”。首先，有利于专门技术的提高。熟能生巧、术业有专攻，在具体专科、专病的诊治上，有利于积累经验、积累资料；在操作技术上、理论专攻上，负性并发症、负反应的预防或避免不良事件发生上，都会更胜一筹，直接受益者就是病人。所以，病人有“专病”，肯定首选专病医生。其次，在科学研究上，进一步提高新技术，开展临床科研，把精力集中在少数焦点上，可事半功倍。拿我所在的神经科为例，过去多年来，以为神经科已是一个很“专”的科系了，范围只是神经系统，但实际上神经系统疾病，仍然是繁杂多样的，既包括神经系统内多种不同的“系统”、器官、部位，也包括多种不同性质的病因、病理改变，一名医生要精通所有神经系统疾病，也几乎是不可能。现在，由各高年资医生带头，组成多个专系治疗研究组，有效地提高了各相关科系、病种的诊疗水平，相关科研工作也有很大起色，过去各种病大家分散看，现在相应疾病集中到专业治疗组，临床资料及数据的积累、经验的总结、与国内外相应学系的学术联系与交流等都有轨可循，医疗水平显著提高。最后，有利医患互动。医患共同体的联系，医生对病人的长期追踪、总结保证了医疗档案中的联系关系，保持长期联系，因为与这些“专病”病人的联系，基本掌握在相关医生“手”里，有利于临床科研的进行。作为临床医生，其科研目标，应以“应用”研究为主，主要解决诊断、治疗问题，研究的对象就是病人，医学先哲的一句话“临床医学研究在于床侧”，我想即使在大数据时代，分子生物学技术已有较高发展的今天，这个原则仍不过时。

再说医学分科细化的“弊”。首先，我个人不太认同建立单独成立的专病医院，但“院中院”例外，因为它仍然是建立在“总院”的体系之内，实际上还是原有“科”的体系。但那些单独面向社会建立的“专病医院”，如“癫痫病医院”、“白癜风医院”、“脑血栓医院”等。我认为是不恰当的。因为病人及其疾病不是孤立存在的，人的疾病既有不同类型，也有不同病因；一种疾病可能伴随其他器官、系统的变化；不同疾病可有类似的临床表现；相似的临床表现，或临床理化指标也可发生于不同疾病，比如癫痫病，可以有多种临床表现；而相似的临床表现，可以是各种不同疾病；即使确定为癫痫，也可以有多种不同的病因，有原发性、继发性和隐源性。一位癫痫病人到癫痫病医院，不是吃几片抗痫药了事，要检查其发病原因，可能是脑肿瘤、脑炎、脑膜炎，等等。一个专病医院如何处理这些复杂问题？其次，“专病”可在某些高年资医生领导的治疗组中治疗，但尽量不要单独成立“专病科”。作为专科，首先要有相对固定的人员结构，老中青俱全，而对中、青年医生来说不适合过早“专病”，那样的话，他肯定是一位“不完整”的医生，今后工作起来会困难重重，极其不利其全面的业务基础和发展。另外，专病、专科工作范围太过狭窄，病种已经限定，有几个病人看几个，无回旋余地，也会遇到“旱涝不均”等诸多实际问题。

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医患的共建与医者的责任

医患关系是临床医疗工作中的基本人际关系，医患共建和谐、互相尊重、互相信任、互相合作，是做好医疗工作的人文基础，如何强调其重要性都不过分。具体来讲，应从两个基本层面加以考量。一是人文情怀层面，二是医疗业务层面。

人文情怀层面。医患关系应该是平等互信、互相合作的关系。就我个人从医多年的做法与感悟来说，首先，应该尊重病人，关心病人。从内心深处欢迎病人，真心实意地笑脸相迎，在接触病人的第一时间即建立起互相和谐的氛围，以为病人服务为快乐，而不是看作负担和麻烦，这是医生应该具备或练就的基本情感底蕴。其次，认真听取病人的陈述。医生工作繁忙，病人多、时间紧，既要看好病，别出问题；又要在有限时间内完成繁重的工作量，尽量减少病人候诊时间（病人候诊时间长、焦急、烦躁，常常是引发医患关系负性事件的导火索，也确实是个问题）。但是，时间再紧，工作再忙，基本的对话，即让病人倾诉、医者认真倾听也是不可缺少的，只是在技巧上加以引导而已。现在有一种只重视特殊器械检查而轻视病史询问的情况，认为一个CT或MRI结果就能搞定诊断，说多少话也无用，这种观点是不全面的。临床上就遇到过这样的例子，病人主诉肢体无力，脑CT检查发现多个“腔隙性脑梗死”，于是诊断确定，吊瓶挂上，“血管舒通”用上，“化瘀药”服上，但实际该病人患的是帕金森病，影像改变并非“责任”病灶。像这样单纯地凭某些辅助检查所见，而错误确定“责任”病灶的事例，临床上令人遗憾地见到的太多了，应该引起人们的警醒。再次，“互动”是互相的，一要认真听取病人陈述，二要主动向病人（或家属）交待病情。比如，在神经科门诊，多数疾病是功能性的，或者器质性疾病伴有功能、精神心理因素。很多病人主诉躯体或某局部难受不适、感觉异常，有的认为自己面部、肢体不对称、偏斜、萎缩，病人精神压力很大、整日忧心忡忡，甚至“精神崩溃”，不惜倾家荡产、卖房卖地而四处求医，实际上，正确的诊断就是“躯体化障碍”，常有病人“疑病倾向”，甚至偏执人格，本来是可治之病，最后可能造成沉重的经济负担、心理负担、躯体的负担，甚至为此搭上性命的也不是耸人听闻。就我个人的体会，对于这样病人，医生要勇于、善于明确地、斩丁截铁地告诉病人，一是承认其有病，二是明确肯定能治好。常遇到一些病人抱怨，有些大夫说“没病”、“不用治”。诚然，其言不能说没有道理，但对病人不能这么说，这样说，大多数病人不能接受，“我成天生不如死的煎熬，你医生站着说话不腰痛，还有同情心吗？”病人不理解。事实上，说没病也确实不对，没器质性病，不等于没功能性、精神心理上的病。看来，各科医生都应掌握一定精神医学知识用于临床。每当我遇到这些病人，向他们宣布其有病但完全可以治好（这里也有精神上慰藉、鼓励的含义），病人和家属常感欢欣鼓舞，当即表示“病好了一半”，欢欢喜喜、心满意足地走出诊室。此时，我的心里也充满了满足感，甚至成就感。谁说行医不是一种快乐。医生在与病人或家属互动中，应注意了解其个体的精神心理特点，尤其对于一些所谓“不讲理”、“另类”的人。现阶段，备受关注的某些负性医疗事件甚至暴力事件，不能简单地、过分地归属于所谓“医患关系”问题。医患关系总体还是好的，但也有问题，需要改进，只是问题主要不是少数暴力事件，后者应该单独分析、解读，其中，除普遍的社会道德建设、个人文明素质等因素外，不容忽视的是某些病人（家属）的特殊的精神心理和人格的障碍问题，尤其在恶性伤医事件中。作为医生个体，甚至医院，无法改变病人的心理特质，但应注意对这一问题加以关注，有意识地加以防范。在医患关系中，注意应对这样的人或事，从医有风险，这也是其中之一。而周到和谐的处理医患关系，无疑是减少负性事件的要件之一。

医疗业务层面。医患关系应主要强调医者的责任，而不是强调平等、共建。临床工作是一项专业性很强的工作，在掌握医学知识和技能上，医生占绝对的优势，一切医疗行为、医疗决策及实施也主要掌控在医生手中，病人基本上是把自己的健康甚至生命都交到医生手中，这是何等重要而神圣的使命，作为医生，首要的是要时刻牢记自己的责任，以维护病人利益为己任。有些病人凭借一知半解与医生进行争论，他们的意见在医生看来常常是“幼稚可笑”的，此时，“平等对话”即不现实。既要坚持医疗原则、恪尽自己的责任，又要病人知情、同意、理解、配合，这大概就是医生应该坚守的工作原则。

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