重視惰性病變的辨別與臨床處理

在我多年的臨床病理工作中，的確遇到一些受過度醫療干預的病例。除了完成醫療指標或績效因素外，從病理學角度分析其原因主要是對某些病變本質認識不夠深刻、理解不夠全面。若干年前，就遇到一例前臂1.5厘米基底細胞癌在某院行截肢手術的案例，說明只要是癌，某些醫務工作者往往就按惡性處理，孰知該癌症惡性度較低，轉移極罕見的，對2.0厘米以內的腫瘤，採取局部擴大切除較為妥當，這樣可保留前臂功能。近年來，對上皮內瘤變（intraepithelial neoplasia）的認識和處理有些意見不一。五六年前，一位50歲平素健康的女性患者，在外院體檢進行胃鏡檢查時發現胃內有一約1.0厘米隆起性病變，醫生告其病理檢驗報告為黏膜腺體異形增生，有癌變，於是醫生動員入院做部分胃切除術（開腹手術）。患者及家屬對此有些疑惑，故來我院會診，了解來意後，對其前後兩次活檢切片，進行詳細地觀察、比較後，考慮為高級別上皮內瘤變，因活檢標本取材所限，不排除外局灶性有黏膜內癌的可能。建議去外地尋求新的治療措施（當時我地區只能開腹胃切除），患者隨後赴北京301醫院，並在該院消化科行胃鏡下部分黏膜剝脫術，現已術後6年，隨訪、複查未見病變複發或新病變出現。這種上皮內瘤變更多見於婦科宮頸和內膜。尤其宮頸上皮內瘤變（cervical intraepithelial neoplasia,CIN），低級別CIN病變處理的認識較一致，而在高級別CIN病變處理上，一些醫生交待病情多偏嚴重，動員子宮切除；另一些醫生則選擇宮頸錐切術，待病理檢查有否浸潤以及浸潤深度後再決定是否選擇子宮切除，以此避免過度醫療行為發生。近年來，由於對癌前病變或早期癌認識不斷深化，臨床對該類病變過度醫療干預日趨減少，而且醫療處置不斷完善，如對絨毛管狀腺瘤，活檢頂端有癌變的患者，則在腸鏡下會選擇完整切除病灶，對基部一併稍擴大電灼術，術後隨診，這樣避免了先前行腸段切除術。由於螺旋CT廣泛應用，發現肺部微小毛玻璃體結節日漸增多，這種病變可為良性，亦可為惡性。我的一位親屬多年前體檢發現兩肺多個小結節，有人曾動員手術，切除靠近胸膜的結節病灶，鑒於其年齡較大、體質欠佳，切除一個病灶意義不大，經家屬協商，決定隨診觀察。一年後再次複查，發現病灶內有鈣化，最終明確為結核性病灶。同樣，約7年前，我院一位老職工亦發現雙肺多結節性病灶，大者近1.0厘米，考慮為肺腺瘤性。住院後聘請專家開胸手術，行一例肺段切除兩個結節，病理檢查一病灶為非典型腺瘤樣增生（atypical adenomatous hyperplasia，AAH），另一病灶為原位腺癌。另一側肺病灶隨診觀察。迄今已近7年，複查肺病灶的變化甚微。多數肺腺癌都是從不典型腺瘤樣增生→原位癌→微小浸潤癌→浸潤性腺癌，這就提示了癌的發生髮展是一個緩慢漸進過程，是一個惰性變化過程。

惰性腫瘤是指部分惡性腫瘤，尤其是部分惡性淋巴瘤。成熟B細胞淋巴瘤中，小B細胞淋巴瘤、濾泡性淋巴瘤、黏膜相關淋巴組織淋巴瘤（瀰漫大B細胞淋巴瘤除外）病理上，腫瘤細胞分化較高，屬低度惡性，臨床表現為惰性（indolent），故稱之為惰性淋巴瘤。有一位老教授因回盲部腫物而手術，後確診為回盲部黏膜相關淋巴組織小B細胞淋巴瘤，行美羅華治療，已近10年，患者仍健在，複查未見腫物複發。由此引申，暴露部位的侵蝕性潰瘍即基底細胞癌、甲狀腺胞膜內乳頭狀癌、高分化前列腺癌等均為緩慢進展的癌瘤，亦可稱之為「惰性癌」。新近，2017年4月美國Thyroid雜誌對甲狀腺胞膜內乳頭狀癌進行了更名，稱之為具乳頭狀細胞核特徵非浸潤性濾泡型甲狀腺腫瘤（non-invasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features,NIFTP），不再提「癌」字，中等級別病變，病灶完整切除即可。至於高分化前列腺腺癌，能否去掉「癌」字尚在爭論中。我們對惰性癌的認識仍在研究探索中。惰性病變，包括惰性癌，是當前臨床實踐中很現實的問題，它涉及醫療干預的選擇，涉及醫療的過度與不過度，也涉及醫療費用花費是否合理。由於技術的進步，將惰性病變提到臨床醫生、特別是病理科醫生的面前。本文意在提請醫學界同行們的關注。

來源：選自醫學空間戰略合作夥伴《醫學與哲學》2017年第38卷第8A期（總第578期），第23頁，轉載請標明出處！

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