冰封，只為融化的瞬間——可能你還不知道的「心臟外科」

最新 08-31

也許你可以點一下

處暑後的京城果然已不再燥熱，然後在北京大學人民醫院，心臟外科的術間卻是寒氣逼人，室溫21攝氏度，是這裡的空調出了故障？並不是，這裡正在進行著一台特別的手術——肺動脈內膜剝脫（Pulmonary Endarterectomy，PEA）。

PEA是個什麼東東？且聽Fan大夫給你慢慢道來：

其實早在一個多月前，58歲的果農趙某在幹活後就開始覺得胸悶，憋喘了，歇一段時間也緩不過勁兒，到當地的區醫院一檢查，當場就嚇了一跳——肺栓塞！轉到北京大學人民醫院經過呼吸科門診，急診搶救室的聯合診治，並由血管外科、介入科、心臟外科分別會診，最終，陳彧主任拍板說：你這個情況需要做手術，來心外科！

心臟，被一些粗細不等的管道所連接；溫度，一點一點地下降著，最終，病人的心臟停下來休息了，體溫定格在18℃，陳彧主任坐鎮，劉剛主任主刀，在趙舟大夫、王璇大夫的協助下，肺動脈被切開，栓子暴露在視野中，肺動脈內膜被一寸一寸地剝離了下來……空氣似乎和病人體內的血液一般，都停滯了下來，器械的傳遞都不需語言的提醒，所有的操作都有條不紊，細膩輕柔，這個時候，時間顯得那麼寶貴。因為採用深低溫停循環（Deep Hypothermia Circulatory Arrest，DHCA），讓病人的代謝降至可控範圍的最低點，但是在每一個停循環的周期，只有20分鐘的操作時間，隨後就要復灌，給病人腦部和身體的各個臟器，提供血液、養分。4個多周期之後，手術完成了！

溫度回升，就像春歸大地；心臟復甦，就像萬物新生。

完整的栓子，受累的右肺中葉動脈，探查的左肺葉動脈……

深低溫停循環——冰封，只為融化的瞬間。

體外循環，在《心，若止水》（點擊可查看）那一篇里提到過：促使John H. Gibbon大夫產生建造體外循環設備的病例，就是一位急性肺栓塞的病人。其實，早在1907年的時候Frederic Trendelenburg大夫，就發表了自己的經典論文，向世界宣告：他是第一位實施肺動脈切開取拴術的醫生！這是一個動物實驗的研究結果：顯露心臟後，迅速切開肺動脈圓錐（一個解剖結構的名稱），插入導管，送入肺動脈，通過吸引法祛除栓子。之後，他進一步證實了，直接切開肺動脈，是可以十分容易地用鉗子將栓子祛除的。他還介紹了第一例不成功的肺動脈取栓經歷，即便是失敗了，這次手術也是歷史上的經典——Trendelenburg手術！隨後，他還報道了另外兩例肺動脈栓塞手術的結果：均未成功（第一例術後15小時死於心力衰竭，第二例術後存活了37個小時）。

1937年，Gibbon在建造體外循環設備的同時，調查了全世界所有接受Trendelenburg手術的患者，僅僅9例得到了順利痊癒出院。無比失望的他，更加堅定了自己的想法，並且最終成功地發明了能夠在肺動脈取拴術中保持循環的氧合泵。藉助於此，在1962年，Sharp大夫，首次在體外循環下實施了成功的肺動脈栓塞取拴術。

聽起來鼓舞人心，但是目前更多的急性肺動脈栓塞並不會採用這樣的手術方式去處理，由於腔內介入技術的發展壯大，人們可以實施更加微創、快捷、精準的手術進行取栓溶栓治療了。為什麼要快？循環不穩定、大面積的肺動脈栓塞，尤其是發生心臟驟停的病人，往往在數小時之內就死亡了，6小時死亡率達85%或更高。即便是實施前面所述的肺動脈切開取栓術，病人的死亡率仍有40%-90%這麼高（不同單位的結果報道差異較大）。

於是，在介入技術如此發達的當下，留給心臟外科的，似乎只有像趙某這樣的病例——慢性肺動脈栓塞。

命運眷顧著的，僅有0.5%左右有臨床表現的急性肺栓塞病人會發展成為慢性血栓栓塞性疾病，然而上天並不會持續播撒她的悲憫之光，這些發展為慢性肺栓塞、肺動脈高壓的病人，由於動脈內局部血栓栓塞可引起阻塞區域遠端血管內皮功能的障礙，增加未阻塞區域的壓力和血流量，出現繼發性肺血管病變。而肺血管阻力的持續增高，最終將導致右心功能失代償或衰竭，患者自然狀態下的中位生存期僅為2.8年。怎麼辦？還是需要接受手術！

尤其對於慢性肺動脈栓塞所致的肺動脈高壓（Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension，CTEPH），外科手術更是首選方案。手術的操作，正如我們今天所做的，目前更推崇在深低溫和停循環的狀態下進行。

可能大家對溫度更為好奇，因為剛好前段時間有個新聞報道了「按下生命暫停鍵」的故事。且不說這樣的操作，究竟結果灰如何，Fan大夫認為，這樣的新聞報道，能夠讓人更加直觀的理解溫度和生命活動、細胞代謝的關係。而在心臟手術當中，我們更關注的是溫度和腦代謝率的關係，因為這直接影響了病人手術之後中樞神經系統的狀態。