胡大一教授：重視心臟團隊與適宜技術 解決欠發達地區醫療問題

在歐洲心臟病學會年會（ESC2016）上， 著名心血管病專家胡大一教授向丁香園站友就心臟團隊建設以及精英醫學與適宜技術的平衡等內容進行了介紹，並提出在發展高精尖技術的同時，要重視心臟團隊與適宜技術，解決中國大部分欠發達地區的醫療問題，把財力、物力放到廣大群眾最需要解決的問題上去。

心臟團隊也是本屆 ESC 大會的主題，胡教授表示，在會上大家都會關注 「Highlight session」中發表的臨床試驗以及新指南，但事實上我們更該關注 ESC 年會一年一立的主題。

Heart team 也是胡大一教授自上世紀 90 年代中期就一直追求並不斷發展的一種以患者利益至上、從單純生物醫學模式發展為心理-生物-社會模式的、為廣大患者及民眾提供全面全程團隊服務的觀念。

胡教授自上世紀 90 年代起就在強調心臟內、外科的醫生應在同一團隊，共同探討制定一個患者獲益最大化的治療方案，與患者共同作臨床決策。而這個理念也被逐漸拓展為「雙心服務」，這個概念的誕生有下述三個原因：

第一，心理精神層面的抑鬱焦慮不僅是情緒變化，而且會合併軀體癥狀，最常表現為胸悶、胸痛、氣短、心悸、後背痛等。這時患者選擇的第一個科室就會是心臟科，而以胸悶為主訴的患者也會由護士分診到心臟科。

第二，輔助檢查有時會報告部分無臨床意義的發現，如超聲發現瓣膜輕度關閉不全、心臟舒張功能不全；Holter 發現早搏、I 度-II 度房室傳導阻滯；心電圖發現電軸左偏等，但患者或許本來沒有癥狀，但看到報告後可能會自覺胸悶、胸痛。

第三，做完支架、搭橋術的患者總覺得心裡沒底，既擔心疾病又擔心支架，總覺得會反覆發作，當他再看到其他患者進行搶救甚至猝死時，會加重這種憂慮。

因此，胡教授將 Heart team 發展到第二個階段：雙心服務，就是把心理干預整合進來。開展雙心服務後確實給患者帶去更多的病痛解脫。如果心內科醫生不學習心理知識，不開展雙心服務，就難以體會患者疾苦、感受，更不易以更合理的成本讓患者最大程度的走出痛苦。

Heart team 的第三個階段就是「預防康復」。它是在雙心服務的基礎上進一步拓展的更為綜合的 Heart team，一般由臨床學科帶頭人作為團隊領袖，其包含的內容遠不止雙心醫學，其中增加了運動學、行為學、營養學等模塊，指導患者運動、飲食、睡眠，進行心理干預，幫助患者戒煙限酒。另外，很重要的一點是調整處方。

胡教授呼籲，中國臨床藥師在未來能夠成為一個真正的職業，走進 Heart team。「行為決定健康，行為決定命運」，患者最終應要遵循藥物、運動、心理睡眠、營養、戒煙限酒這 5 個處方。

心臟團隊在中國是一個很接地氣的創新理念，相比國外而言更具有綜合性，包括用藥物進行生物技術干預，對患者進行個體化的針對藥物有效性、安全性與依存性的隨訪、服務和指導，且在運動方面也強調個體化。只有把行為醫學、心理醫學都整合進來，我們才能用更少的藥物、更低的劑量，更好地管理患者。

所以，對於國際上講的Heart team，胡教授做了進一步拓展，歸納到三個關係的協調：

第一，醫-醫關係。心血管醫生作為團隊領導者，在醫生集團間進行協調。

第二，醫-患關係。Heart team中最重要的就是醫患關係，對患者進行長期的隨訪、互動。

第三，患-患關係。患者之間長期有效的社交，可以更好地交流與過好「支架人生」。學會自我管理的患者就可以成為該團隊的領袖。

所以，將來應該通過全新的Heart team模式群防群控、推廣二級預防（康復）。以 Heart team 為核心促使廣大醫生轉變理念，走出單純是生物醫學模式的困局。

胡教授還提到， AHA 等全球組織最近一年內都在大力推動Heart team，這個理念終於在世界範圍內得到呼應，這次更是成為 ESC 的主題。我們既要重視硬技術，也要重視軟實力，這也是中國醫療的發展所欠缺的。

如何平衡「精英醫學」與「適宜技術」？

精英醫學是存在問題的，如按精英醫學，得了房顫，似乎就應該射頻消融；得了冠心病，狹窄到一定程度就要放支架。但如果患者沒有經濟能力、射頻消融失敗或者術後複發，患者就會很痛苦。

精英醫學一方面高估了技術，另一方面把疾病說得很危險，兩相結合，會讓前面幾類患者幾近無望狀態，沒有生活質量可言。但實際上還有很多適宜技術可以用，比如房顫，上述提到的幾類患者通過藥物治療可有明顯獲益，減緩心率可以減輕癥狀，抗凝可降低風險，胡教授將這類技術稱為適宜技術。

胡教授強調，適宜技術的落實恰恰需要心臟團隊的支持，如對穩定性心絞痛、支架或搭橋後複發、瀰漫性病變無法作支架或搭橋的患者，可以利用心臟團隊進行慢病管理、調整藥物、體外反搏等治療，指導其循序漸進地運動與康復。經過這樣處理後，即使在沒有支架的年代，患者也可以保證生存質量。

因此，胡教授提出，這類成本不高、惠及民眾的技術應該整合到Heart team中來推行。高精尖的技術不是不要，但在中國大部分欠發達地區，民眾只能享受基本醫療，而適宜技術能解決他們的很多問題，所以應該把大量財力、物力放到廣大群眾最急需解決的問題上。

精英醫學與適宜技術呈現一種辯證關係，我們不能否認精英醫學，但如果整個醫學都成為精英醫學就會拉高成本，過快淘汰適宜技術和部分低成本的藥物，只有平衡兩者關係，才能真正使患者獲益。

丁香園發自義大利羅馬。

編輯：鄭夢桔

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