「ESC 2017」劉文玲：EF值降低是猝死危險分層的絆腳石？

在8月26日2017 ESC的缺血性心肌病和非缺血性心肌病心臟猝死危險分層論壇上，來自義大利的Schwartz指出，射血分數（EF值）可能成為評估心臟猝死的絆腳石，因為大多數猝死患者為心功能保留的患者。他認為心電指標如持續性QTc延長是心肌梗死後患者猝死的危險因素。

來自德國的Stefan做了以「心臟猝死危險分層：下一步在哪裡？」為題的報告。他在報告總也認為，大多數猝死的為EF值保留的患者。而ICD一級預防的指證無論是缺血性還是非缺血性心肌病均以EF值<35%界定，因此，認為目前缺乏特異性猝死預警因子。

今後，應通過系統的檢查手段改善猝死危險分層。不但要發現危險因子，也要注意發現非心臟猝死的競爭風險。他提出了危險評估流程圖（見附圖）。

他認為：

1、目前由於合理的藥物治療，心衰猝死風險在下降。

2、ICD的獲益在下降，至少在DCM是這樣。

3、大多數心臟猝死是心功能保留的缺血性/非缺血性心肌病患者。

4、合併症少的患者發生心衰的幾率減少，可能對ICD獲益。

5、SCD危險分層應個性化評估，包括仔細評價合併症和臨床狀態，聯合應用發現心電不穩和發生基質如心肌纖維化的檢查技術（MTWA+MRI），心衰生物標記物有待進一步研究。

致心律失常性右室心肌病：基線特點決定預後

來自法國的Gourraud報告他們在致心律失常性右室心肌病（ARVC）患者註冊研究中，究未發現任何心電圖指標與室性心律失常發生相關。

該研究基於2010年專家組診斷標準入選了法國 15個中心1991-2015年437例患者。其中103 (30%) 的患者植入了ICD。隨訪25.9月，81例(18%)發生了心臟事件，包括6例死亡， 5例心臟移植，70例發生了持續性室性心動過速。

先證者的病情；暈厥和持續性室性心動過速與預後相關。心臟事件的發生還與 NSVT、右室射血分數和MRI 顯示右室運動嚴重減弱有關。

322 例患者進行了基因篩查，在205 例患者中 (63%) 發現了罕見變異，其中 PKP2 基因 (152例)、DSP基因 (18例) 以及DSG2 基因 (16例)。19例攜帶雙變異。未發現罕見變異與與預後相關。

因此，認為基線特點即先證者的病情、有無室性心動過速決定了ARVC的預後，MRI 顯示右室異常也與事件發生有關，罕見變異與預後無關。

ARVC前瞻性研究：室速病史或暈厥病史、心電圖復極異常與室速發作有關

來自瑞典的Platonov報告了入選來自丹麥、挪威和瑞典8各中心的心診斷的ARVC患者的前瞻性研究，診斷標準依據2010年專家組標準。

患者92例62%為男性，確診時平均年齡45歲(IQR 33–60) 。86%的患者進行了基因篩查，62%顯示基因型陽性，PKP2最常見占(61%)，位於第二的是 DSG-2 (23%)。主要終點為心電圖首次記錄到室性心動過速或ICD適宜治療。平均隨訪3.1年。

基線時54例植入了ICD，9例為心臟驟停後二級預防，11例有暈厥伴有或不伴有VT,41例記錄到VT，40例無心律失常病史。

隨訪中，23%發生過VT但大多數無癥狀。年齡<45歲、暈厥病史或LBBB型VT及下壁導聯II、III或aVF任一導聯T波倒置與主要終點相關。然而，多因素分析，只有伴有LBBB VT 和下壁導聯T波倒置為室性心動過速的獨立危險因素。

斯堪的納維亞人群ARVC患者超過2/3的患者隨訪中無癥狀，VT或暈厥病史、心電圖復極異常與隨訪中VT發生相關。

心梗合併室速：有VT/VF的患者院內死亡增加5倍

來自波蘭的Thomaz介紹了「ST抬高心肌梗死合併室性心動過速的危險因素-10年前瞻性研究」。分析了2004-2014年4, 363個連續PCI治療後患者。

發現入院時有休克、血運重建不充分、新發房顫、有過心肌梗死病史、胸痛>3小時是院內發生複雜是性心律失常的獨立危險因素。

有VT/VF的患者較無VT/VF的患者院內死亡率增加5倍21.40% vs 4.11%(p<0.001)，遠期死亡率增加2倍32.64% vs 14.95%(p<0.001)。

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