肝內膽管細胞癌肝葉切除

解放軍306醫院，普外科，資料

近年來肝內膽管細胞癌Intrahepatic cholangiocarcinoma的發生率在世界範圍內呈上升趨勢，其病因暫不明確，結石可作為一個高危因素。因缺乏典型臨床癥狀，使得早期發現十分困難。對於診斷明確的病例，行肝葉切除liver resections是最值得選擇的治療方案。

肝內膽管細胞癌（Intrahepatic cholangiocarcinoma ，ICC)是原發於肝內二級膽管以上的上皮細胞惡性腫瘤，是發病率第二的肝臟原發惡性腫瘤。在近年的多個世界範圍內流行病學調查中， ICC在各國的發病率均呈上升趨勢。對於這些數據是否意味著一個真實發病率的上升，而不僅僅是由於檢測技術的改進，如病理診斷，而引起的升高，目前仍有爭議的。有學者認為診斷技術的提高如ERCP，MRI，CT的改進，對在發病率的上升方面是一個次要因素。

與其他腫瘤相類似，ICC雖病因暫不明確，但有著較肯定的高危因素，如原發性硬化性膽管炎，肝膽管結石，寄生蟲感染，膽管腺瘤，膽管乳頭狀瘤，藥物暴露和基因因素等，但基本都是以膽管的慢性炎症為共同特徵。在西方國家， 原發性硬化性膽管炎是普遍認同的致病因素。在原發性硬化性膽管炎的患者中，約40%有癌變。在東亞，肝吸蟲被認為是一個具有地域特點的與ICC相關的危險因素。

肝內結石相對在西方國家比較罕見，但在亞洲為常見疾病，而且超過10%的肝內結石患者發展為膽管癌。台灣的一個研究顯示超過70%的肝內膽管癌手術的病人在術中發現合併肝內結石。一些研究者認為結石和膽管癌的聯繫在於膽管壁受到了肝內結石的機械性刺激或者已感染的膽汁的的化學性刺激。還有研究者報告肝內結石的反覆刺激會導致膽管上皮的非典型增生，從而引發惡變。國外研究顯示，合併膽管癌的肝內結石通常為膽色素結石，並且結石多位於腫瘤的內部或者周圍，提示了一個腫瘤的病理形成過程。與膽色素結石的形成多與膽管瘀滯和細菌感染引起的長期慢性炎症所不同的，單純膽固醇結石更多是和先天及代謝因素相關，其合併膽管癌十分罕見。

而糖尿病，甲狀腺毒症，慢性胰腺炎，肥胖，慢性非酒精性肝病，HCV/HBV感染，慢性傷寒攜帶者，吸煙等發生率的上升均認為可能可部分解釋膽管癌發生率的增高。相比其他因素，肝硬化更被認為是引起膽管癌的因素，大約10倍於普通人群。有研究表明HCV/HBV，其已經確定是肝細胞癌的高危因素，也許也在膽管癌的發生中發生了作用。

不同於肝外膽管癌有著比較明顯的膽汁瘀滯癥狀，如黃疸，茶色尿，陶土便，皮膚瘙癢等，ICC患者多數沒有典型的臨床癥狀，僅有腹部疼痛，體重減輕，全身不適和食慾減退等非特異性癥狀，所以使得早期發現十分困難。一般來說，可通過MRCP， MRI，PET, 三維成像，CT，ERCP下組織細胞活檢等方法輔助診斷。酶聯免疫技術如CA199有較好的敏感性。但多數病人診斷時間過晚，發現時僅可行姑息治療，中期生存時間僅為數月，總體預後不佳，5年生存率低，複發率高。各地報道的5年生存率為13%-42%。

報道顯示ICC經保守治療和肝葉切除的平均生存時間分別是1.8個月和12.2個月，似乎意味著手術切除病灶的預後顯著優於其他治療方案。Jarnagin等有報道，對於肝內型膽管癌，肝葉切除手術是最值得選擇的治療方案。在經手術治療的患者中，三年生存率為40-60%。五年生存率在20-40%之間，手術死亡率約10%。適用於該腫瘤的肝葉切除必須完全做到切緣無殘留，無轉移，無播散，無廣泛的淋巴結轉移。以下需要在術前準備時被考慮：

（1）侵犯膽管範圍。若包含雙側二級肝門以上膽管被累計或一側肝臟萎縮，對側二級膽管累計是手術禁忌。

（2）有無淋巴結轉移，ICC與肝細胞癌的顯著區別在於早期淋巴結的轉移。日本學者總結了轉移的三條主要路徑：肝十二指腸韌帶、賁門及橫膈膜，並以肝十二指腸韌帶為最常見。 Nakagawa等報道的淋巴結陽性率最高為47%。淋巴結的狀況對於需行肝切除的病人是個很重要的預後因素，那些淋巴結轉移陽性的患者沒有被報道存在長期生存率。Inoue等報道的16例淋巴結轉移患者預後不佳，他們的中位生存時間是14.1個月，除一例外，生存時間均未超過5年。

(3）是否侵犯血管。肝臟主要動脈及門靜脈的侵犯也是手術禁忌。但因可行除和重建,累計門靜脈主幹似乎並不是一個絕對的手術禁忌。

（4）肝內及全身廣泛轉移，肝內的廣泛轉移，包括腹腔內播散，被認為不適於行肝切除術.

（5）肝功能的保留。肝切除前對於肝功能的準確評估是避免術後肝衰竭的重要措施。包括轉氨酶，膽紅素，白蛋白，PT，Child分級，肝臟體積的測定，ICG測定。ICG<15內被認為是可行肝切除的一個指標，但須進一步肯定。對合併原發性硬化性膽管炎的膽管癌患者，因術後的反覆炎症和對肝切除手術的不耐受，報道的五年生存率低於10%，使得肝切除手術對於此種患者是個阻礙。

綜上所述，肝內膽管癌的發病率在日漸增高，相關研究也逐漸增多，並取得了一定進展，影像檢查的改進使得更多病例可以早期發現、診斷及治療，臨床應重視對肝內膽管結石，特別是膽色素結石人群的檢查及隨訪。目前手術仍是治療肝內膽管癌的主要手段。

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