哪些高血壓患者需要服用他汀降膽固醇治療？

高血壓與膽固醇異常是臨床上最常見動脈粥樣硬化危險因素，二者具有協同作用。同時合併高血壓與膽固醇異常的患者心血管病死率增加，心血管病患病風險增加3～4倍。

大規模隨機臨床研究顯示，合併多重危險因素的高血壓患者僅控制血壓仍然有較高的心血管事件風險。控制血壓的基礎上，降低膽固醇可進一步顯著降低心血管病事件的風險。

研究顯示門診血脂異常患者中，52％合併高血壓，但接受他汀治療的比例為37％，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C） 達標率僅為25.8％。可見，高血壓患者降膽固醇治療應該引起廣泛重視。那麼是否所有高血壓患者都需要降脂治療呢？

高血壓患者降膽固醇治療的危險分層和目標值

高血壓患者首先需長期降壓達標，並控制多重心血管病危險因素，其中降膽固醇並使其達標是最重要的手段之一。2014年中國膽固醇教育計劃專家建議提出了相對積極的降膽固醇治療目標值，合併高血壓這一危險因素至少是中危患者。高血壓是我國人群動脈粥樣硬化心血管疾病最重要的危險因素。因此，針對高血壓患者降膽固醇治療應參考危險分層並制定相應目標值，便於臨床實施並為提高高血壓患者心血管病一級預防提供參考。

與非糖尿病患者相比，糖尿病患者具有更高的死亡風險，如果合併動脈粥樣硬化性心血管疾病，則預後更差。因此，各大指南均將糖尿病作為高危以上的危險分層並推薦積極的降膽固醇目標值。

高血壓患者降膽固醇治療

所有患者應立即開始生活方式干預。早期非藥物干預膽固醇治療的研究證實治療性生活方式改善和飲食調整降低膽固醇，能夠顯著降低心血管事件的風險。因此，低中危患者首先應當進行治療性生活方式干預。但高危或極高危患者一經確診，應在治療性生活方式干預的基礎上立即開始降膽固醇藥物治療。

他汀類藥物是降膽固醇治療的首選一線藥物。應根據患者特點和膽固醇水平估算達標可能需要的劑量，選擇適合的低-中強度他汀。

高血壓患者的長期降膽固醇治療更需兼顧減輕患者經濟負擔和長期獲益，選擇高性價比的他汀。因此，我國動脈粥樣硬化心血管疾病一級預防人群，應首選低-中強度的他汀治療（低強度他汀可使LDL-C水平降低20％～30％，中等強度他汀可使LDL-C水平降低30％～50％）。此外，對於不能耐受他汀治療的患者，尤其是老年人和合併用藥，可考慮非他汀類降膽固醇藥物治療。

臨床用藥建議

（1）所有高血壓患者應根據其危險分層，在治療性生活方式改善的基礎上使LDL-C達標。

（2）高血壓患者降膽固醇治療一級預防首選他汀類藥物，推薦大多數患者根據膽固醇水平和目標值首選低-中強度他汀治療。

（3） 高血壓患者降膽固醇長期治療才能長期獲益。能夠耐受他汀治療的患者應在醫生指導下長期堅持，不應隨意減量和停葯。

（4）高血壓合併慢性腎病或老年患者的他汀治療可從低劑量開始，同時評估和監測不良反應。

（5）如極高危/高危患者中等強度他汀治療不達標或不耐受的患者，可首先考慮低強度他汀聯合依折麥布5～10 mg，或依折麥布5～10 mg單葯治療。

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