「痛風是被魔鬼咬住了腳」—李茜教授科普講座（21）

李茜，解放軍306醫院，康復醫學科

品牌質量管理辦公室左天宇編輯

痛風是個古老的炎症性關節病，穿越數千年至今，依然魅力十足。18世紀前，痛風被稱為「王者之疾」，是顯示富貴與權利的疾病，甚至成為上層社會追求的標識。聖羅馬皇帝查爾斯五世、西班牙菲利普二世、法國、英國的多位國王都罹患痛風，多數人因此致殘，影響治國理政。英國的第九位首相老皮特，一個半瘋狂的天才，領導七年戰爭勝利的偉大戰略家，因痛風發作未能參加並阻止議院對《湯森法案》投票，導致了美國獨立戰爭。我國元世祖忽必烈因愛妻和皇太子先行離世，晚年孤獨，過量飲酒而飽受痛風之苦，以致無法走路和騎馬。

由於痛風通常發生在生活富裕，體態肥胖，事業有成，應酬較多的達官貴人，也被稱為「貴族病」，著名的文人墨客痛風者名單可以開出一長串，國外的富蘭克林、達爾文、牛頓、伽利略、米開朗琪羅等，我國的白居易、劉禹錫、盧照鄰（初唐四傑之一）等，其中盧照鄰因痛風所困，辭官歸隱山中，最後還是受不住病痛折磨，投河而死。

醫祖希波克拉底指出「痛風是富者的關節炎，而風濕則是貧者的關節炎」。痛風的病因是什麼？古時候，西方人認為痛風是被魔鬼咬住了腳。英國著名漫畫家詹姆斯.吉爾瑞於1799年發表了《痛風》的漫畫，將痛風描繪成一個正在啃噬人腳的黑色魔鬼，並用畫筆形象的表現出患者的極端痛苦。當時，只能嘗試用禁慾、針刺、放血、沖涼水或瀉劑來治療。相比之下，我國古代中醫更勝一籌，醫聖張仲景等有治療「痹症」、「濕濁」的古方流傳至今。

痛風的病因探尋歷經了數百年。17世紀，英國著名的內科醫生Thomas Sydenham（1624-1689年）30歲時患上了痛風性關節炎，後來又患了腎結石並長期血尿，由於既是醫生又是患者，他通過自己的親身感受，第一次把痛風從風濕性疾病劃分出來。1679年，荷蘭顯微鏡學家，微生物學的開拓者列文.虎克用顯微鏡觀察痛風石時，發現了大量針樣結晶體，後來證實為尿酸鈉結晶。1776年，瑞典化學家Scheele證實痛風患者尿結石中含有一種有機酸，命名為石酸。1797年英國化學家Wollaston從自己耳廓上取下一個痛風石，從中也分離出石酸。1798年，法國化學家Antoine Fourcroy在正常人尿液成分中發現了這種有機酸，重新命名為尿酸。1824年，英國內科醫生Crarrod發明了臨床檢測血清和尿液中尿酸的方法，證明痛風患者血液中尿酸濃度增高，並推斷急性痛風來源於尿酸鈉在關節或者鄰近組織的沉澱，他指出痛風的發生來源於尿酸生成過多等，1850年，他出版了第一部痛風專著，被譽為「現代痛風之父」。

近代對尿酸代謝的研究。1898年，德國人Emil Fischer發現尿酸是嘌呤代謝的終末產物。嘌呤核苷酸是尿酸生成環節的中間產物，其來源有兩個：一是體內氨基酸、磷酸核糖和其他小分子物質經酶作用一步步合成，二是由核酸分解而來。在由嘌呤核苷酸代謝形成尿酸的環節中涉及多種酶的作用，較為重要的是磷酸核糖焦磷酸醯胺轉換酶（PRPP）、次黃嘌呤鳥嘌呤核糖轉換酶（HGPRT）、次黃嘌呤黃嘌呤氧化酶（XO）、氨基磷酸核糖轉換酶（APRT）等，其中PRPP、HGPRT、XO是尿酸代謝最重要的3種酶。體內正常的尿酸生成有賴於酶的功能活性正常，任何原發或獲得性酶功能異常（亢進或缺陷）均可能導致血尿酸增高。

健康人血尿酸水平處於動態平衡狀態。維持穩定的尿酸水平涉及尿酸生成（內源性）、吸收（外源性）和排泄、分解過程之間的平衡。同位素示蹤顯示，健康人每天產生尿酸約750mg，其中約80%為內源性生成，20%由富含嘌呤物質的食物中核苷酸產生（吸收）。每天排泄尿酸約500~1000mg，其中約2/3經腎臟排泄，1/3在腸道經細菌分解排出。導致血尿酸增高的主要機制是生成增多和排出減少。研究證明，高尿酸血症（HUA）是痛風的生化基礎和直接病因。隨著血尿酸水平的增高，痛風的患病率也逐漸升高，但是大多數HUA並不發展為痛風，只有尿酸鹽結晶在機體組織中沉積下來造成損害才出現痛風。少部分急性期患者，血尿酸水平也可在正常範圍，因此，HUA不能等同於痛風。

人類與痛風的鬥爭經歷了漫長的歲月，對它有了比較深刻的了解。2002~2008年荷蘭全科醫師學會、歐洲風濕病學會、英國風濕病學會以及日本痛風和核酸代謝學會等陸續頒布了痛風治療指南，為合理規範化診治痛風提供了重要依據。治療藥物和新型影像學技術（高頻超聲和雙能CT）的應用進一步推動了痛風診治的進展，2012年美國風濕病學會在循證醫學證據基礎上，結合專家根據患者臨床情況給出的意見，針對痛風治療提出了新的指南，包括非藥物性干預和藥物治療。2013年多個國家又聯合提出了痛風診斷和治療推薦。2016年12月，中華醫學會風濕學會正式發布《2016中國痛風防治指南》，成為首部通過國際標準認證、符合中國人群要求的權威指南，在診斷治療上具有很好的可操作性。

痛風防治指南對患者有哪些指導意義？

①就診指南：痛風是由單鈉尿酸鹽（MSU）沉積所致的晶體相關性關節病，與嘌呤代謝紊亂及（或）尿酸排泄減少的高尿酸血症直接相關，屬代謝性風濕病範疇。首次出現關節腫痛，懷疑痛風的患者，應到風濕免疫科診斷、治療才更專業。

②治療指南：主要包括痛風急性發作期的抗炎治療和長期根治痛風的降尿酸達標治療。指南推薦：痛風急性發作期，推薦及早（一般應在24h內）進行抗炎止痛治療，有針對性地使用非甾體消炎藥（NSAIDs）、秋水仙鹼和糖皮質激素可有效抗炎鎮痛，提高患者生活質量。對急性痛風關節炎頻繁發作（>2次/年），有慢性痛風關節炎或痛風石的患者，推薦進行降尿酸治療。降尿酸治療的目標是預防痛風關節炎的急性複發和痛風石的形成，幫助痛風石溶解。將患者血尿酸水平穩定控制在360 μmol/L（6 mg/dl）以下，有助於緩解癥狀，控制病情。簡言之，痛風是通過藥物治療控制的關節病，一方面通過藥物治療可控制痛風急性發作；另一方面按照指南要求降尿酸治療，控制尿酸在正常水平，可以避免痛風發作。

③保健指南：調整生活方式有助於痛風的預防和治療。痛風的危險因素包括：飲酒 (啤酒與白酒)，大量食用肉類、海鮮 (如貝類)、動物內臟，飲用富含果糖的飲料，劇烈運動，突然受涼，肥胖，疲勞，飲食、作息不規律，吸煙等；而規律作息和鍛煉，食用新鮮蔬菜是痛風的保護因素。紅酒是否為痛風發作的危險因素目前循證醫學證據不一致。因此，痛風患者應遵循下述原則：(1) 限酒；(2) 減少高嘌呤食物的攝入；(3) 防止劇烈運動或突然受涼；(4) 減少富含果糖飲料的攝入；(5) 大量飲水 (每日 2 000 ml 以上)；(6) 控制體重；(7) 增加新鮮蔬菜的攝入；(8) 規律飲食和作息；(9) 規律運動；(10) 禁煙。

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