婁紹昆從四個角度解讀群方之首「桂枝湯」

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導讀：

桂枝湯是群方之首，在臨床應用時一定要抓住關鍵，才能充分發揮作用。今天婁老師從方證角度解構桂枝湯，分析使用桂枝湯的要點，相信會帶給您不一樣的認識思路。

從藥物的角度解構桂枝湯

桂枝湯一共五味葯，仔細研究，在仲景方中可以拆解成三個方劑，並有著不同的適應症。

1.桂枝甘草劑作用：心悸、有汗、頭痛。

2.芍藥甘草劑作用：腹痛、腳痛、頭痛。

3.生薑大棗劑作用：可與任何藥物配合使用。

如果一個病人，同時擁有心悸、汗出、頭痛、腹痛，那就是同時存在兩個方劑的適應症，就給予桂枝、芍藥、甘草治療，再加上生薑、大棗顧護胃氣，治療後效果良好。經過反覆的臨床實踐後，確定下來，這就變成了一個大方群。

此後，再把這個方群，慢慢使用到其他的情況中去。

比如一個病人同時存在有汗、頭痛、發熱、怕冷、怕風等癥狀，使用此方群後發現效果也非常好。同時發現，經過臨床很多人次反反覆復的實踐後，療效也很穩定，那麼，這個方群就多了三個發熱、怕冷、怕風的適應症。

如此這般，慢慢在臨床中擴大適應症，桂枝湯這一方劑的組成、適應症等等要素就在歷史長河中形成了。

通過對桂枝湯藥物的拆分、對其中藥劑證的理解，對於理解桂枝湯的應用有非常具體的意義。

從桂枝湯適應症出發

桂枝湯的適應症，綜合起來有五大方面：

1．體力弱、體型瘦、大多數人小時候多病，有發燒、淋巴結腫大等疾病。

2．怕風、怕冷、汗出。

3．腹直肌緊張。

4．在急性病、感染性疾病中，除怕冷、汗出之外還有發熱的癥狀。

5．在治療慢性疾病中可以沒有發熱。

應用桂枝湯的兩個困惑

1．不敢用桂枝湯治療外感發熱，這是對外感病的分類不當造成的。

現在常規外感病的分類為：外感風熱和外感風寒。對外感風寒的脈象定為浮緊或浮緩，而對外感風熱定為脈數。

但是現實情況是，所有外感的病人，如果體溫高的話，脈都會數，不論是外感風寒或風熱，也就是說外感風寒的脈象也會在浮緊或浮緩的基礎上有數脈。有數脈，就機械使用辛涼解表的銀翹散，桑菊飲等，而不用辛溫解表劑。這就導致麻黃湯，葛根湯，大青龍湯就很少使用。所以，桂枝湯治療外感熱病這個途徑，就給擋住了。

2．桂枝湯很少有人應用在雜病的治療中。

因為雜病（比如皮膚病、關節痛、植物神經紊亂）出現汗多、頭痛，大多是沒有外感癥狀的。因為局限於書本上說桂枝湯只能應用於外感病的情況，而這些疾病沒有發熱等外感癥狀，所以就不敢使用。

簡言之，一個是不清楚、不知道桂枝湯可以用於發熱脈數；一個是因為不能掌握桂枝湯應用的特異性癥狀。發熱，如果出現在外感病當中，桂枝湯可以使用。但是，如果不是外感疾病要使用桂枝湯，是可以沒有發熱這個癥狀的。但是現行的桂枝湯適應症，卻一定要把發熱放進去。所以，碰到一個雜病病人，其實是桂枝湯證，但是由於局限於沒有發熱的這個癥狀，就也不敢用了。

在外感的時候有發燒，用桂枝湯；在雜病的時候可以沒有發燒，也可以用桂枝湯。這是一個很重要的問題，不清楚這個，桂枝湯這個最好的方用不起來，非常可惜。

關於有汗、無汗用桂枝湯的問題

在臨床當中的虛弱性病人，有怕風、怕冷但是沒有汗，是不是可以用桂枝湯呢？其實也是可以用的！

這個病人怕冷、怕風，體質虛弱，即使沒有汗出，也可以通過脈象去鑒別，是否可以使用桂枝湯。如果這個脈象是浮緩的，就是比較鬆弛的，可以用桂枝湯。

假如這個病人體質非常好，脈象又比較浮緊，沒有汗，我們就不能用桂枝湯，應該用麻黃湯。

桂枝湯的常規狀態是有汗的，但是任何事情有常規也有特殊，有常有變嘛。所以有些情況下，病人體質比較虛弱，沒有汗但是怕風、怕冷、脈象不緊的話，還是可以用桂枝湯去治療。

所以，《傷寒論》裡面，有的條文有脈象，有的文沒有脈象。宋本《傷寒論》第13條，沒有脈象，是常規的證，如怕冷、怕風、頭痛、有汗，這個證都存在，沒有脈象，可以直接用桂枝湯。

但是，當這個病人，有怕冷、怕風、頭痛、無汗這樣狀態，就用脈象來鑒別。假如脈象緊、體質比較好的話，就用麻黃湯；假如脈象出現鬆弛，同時體質也不怎麼好，雖然是沒有汗，也不能用麻黃湯。

所以脈象在裡面的作用，和體質有關係。桂枝湯既可以用於汗出的情況，也可以用於汗不出的情況。

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