教與學：糖尿病專家門診互動—許樟榮教授的糖友課（18）

許樟榮 主任醫師，解放軍306醫院專家組，全軍糖尿病診治中心

品牌質量管理辦公室 左天宇 編輯

某勘探院研究員，81歲，男性，糖尿病病史30年，胰島素治療15年，預混胰島素一天兩次注射，早14單位，晚10單位，空腹血糖8-9 mmol/L，早餐後血糖7.6 mmol/L，糖化血紅蛋白5.7%。老人很擔心，長期的空腹血糖高是否會引起糖尿病併發症。筆者勸慰他，這個血糖水平控制是很好的，而且控制得過於嚴格，很可能夜間或其他時間段有低血糖；有這麼長時間的糖尿病史，到了目前這個年齡階段而沒有糖尿病併發症的話，以後再發生糖尿病併發症的可能性很小。而且，根據他目前的血糖水平和胰島素用量用法，可以停用胰島素。他對此持懷疑態度。於是，再建議他：(1)完成糖尿病併發症篩查；(2)在家自我監測血糖，一天查8次，三餐前、三餐後2小時、睡前和下半夜2-3點時段的血糖。隨診。

老人在306醫院糖尿病中心接受了糖尿病併發症篩查，結果顯示，沒有任何糖尿病慢性併發症，眼底和尿微量白蛋白均為正常；血壓、血脂均正常，體重也在正常範圍內。血糖監測：空腹7.6、早餐後7.8、午餐前5.6、午餐後7.0、晚餐前5.0、晚餐後8.1、睡前6.1、凌晨2點3.9 mmol/L。併發症篩查和血糖監測的結果證實筆者先前的說法。於是，給老人停用了胰島素，改為口服二甲雙胍0.5，早晚各1次；拜糖平50毫克，一日3次。一月後複查，空腹血糖6.7、早餐後血糖7.6 mmol/L，糖化血紅蛋白6.1%。筆者與其商量，目前血糖控制很好，像他這個年齡，還可以進一步減少用藥量，但患者有自己的想法，不願意減少用藥量。我也覺得，尊重老人的意願是沒有問題的，因為這兩個藥物都是很安全的，不會引起低血糖的。最近，多次複診，老人的血糖控制很好，他很滿意，還主動要了我的微信號，常常發一些覺得生活中有意義的小故事和圖片。

對於老年糖尿病患者，尤其是血糖控制較好且又擔心或焦慮糖尿病併發症的老人，需要醫生耐心細緻的解釋，不要讓對於高血糖的顧慮影響了他們的生活質量。治療中首先要注意的是切切不可發生低血糖，要注意低血糖的蛛絲馬跡。比如，空腹血糖高，或者某幾點有高血糖但糖化血紅蛋白不高甚至於偏低，這就很可能意味著患者某個時間段有低血糖。做好血糖監測就可以證實這點。其次，要理解和體貼老年人的顧慮，用事實說話，即使醫生的意見是正確的，也不要強加於他們。可以退一步，通過相關的檢查證實我們的建議是正確的，進而得以接受。

臨床上，老年知識分子，特別是理工科的教授、會計、老師、律師等，往往非常關注數字的微細變化，他們會自己作圖、查文獻，還容易過度焦慮。對此，筆者的體會，一是理解，二是耐心解釋，三是用事實或實例或數據說話，四是只要沒有大的問題，沒有必要勉強讓老人立即執行醫囑。可以緩一緩，檢查和實踐，如此效果更好，可以更好地建議互信的醫患關係。醫患彼此信任和合作是獲得良好治療效果的基礎。

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