從2萬降到7000多，國家是怎麼和外企把葯價談下來的？

【文/觀察者網專欄作者 鄧鉑鋆】

日前，人力資源和社會保障部對外公布36種藥品進入醫保目錄後的價格談判結果，並同步確定了這些藥品的醫保支付標準。這36種新納入《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2017年版）》乙類範圍的藥品，大多都是患者熱盼的腫瘤靶向葯，以及治療心血管病、血友病等重大疾病的藥品。與2016年平均零售價相比，談判藥品平均降幅達44%，最高降幅達70%。

公權力出手，葯價應聲而降

2017年4月14日，人力資源和社會保障部曾經公布了納入2017年國家醫保藥品目錄談判範圍的44個藥品項目。在這44種藥品中，針對當前居民主要死因前列的腫瘤、心腦血管疾病用藥佔了73%，抗腫瘤葯以單抗、小分子靶向葯為主。參與的藥品，均是臨床效果好、但自恃專利葯、獨家品種，定價較高的藥物，被患者群體稱為「剛需葯」。

根據流程，醫保目錄准入價格談判首先由企業自主申報藥品基本信息、療效價格等方面資料。隨後，有關部門組織專家對資料的「真實性、科學性」進行審核，提出評估意見；醫保經辦機構另行組織談判專家與企業代表進行價格談判。

在考慮到臨床需要、醫保基金安全性、跨國企業全球定價體系等多方面因素，經過幾個月的談判，44種談判藥品中的36種藥品「自降身價」，加入了醫保目錄。談判成功的36種藥品中，18種為抗腫瘤藥物，8種為心血管藥物，其他的藥品分別是腎病、眼科、精神病、抗感染、糖尿病及罕見病用藥。其中，經談判降價幅度最大的是跨國葯企羅氏公司生產的抗腫瘤藥物注射曲妥珠單抗，零售價從現在的2萬多元降至7600元。如果某地基本醫保乙類項目的報銷比例為80%，則今後患者支付的藥費將從之前的每支2萬多元降至1500餘元。

廠商降價的甜頭：「帶量採購」

跨國葯企「打狠折」，源自對中國市場份額的饑渴。企業降價是為了登錄醫保名單，開拓市場。

近十年間，隨著深化醫改，基本醫療保險體系日益完善，我國衛生總費用中居民承擔的比例從2005年的52.2%降至2016年的28%。居民因為「看病貴」長期受壓抑的求醫需求得到釋放，10年間全國醫療機構診療量增長了一倍。居民就醫意願的釋放，實質是基本醫保成為了我國醫療服務的最大買家，為居民支付了大筆費用。葯企想佔領市場，必先佔據醫保目錄，讓「大買家」買單。

醫保政策因此成為了推進醫改深化及醫藥流通體制改革的重要抓手，誕生了「三明模式」等以醫保投入促進醫改機制建設的先進經驗。國家層面有權決定藥品「青黴素」登上醫保目錄，省市級醫保管理機構則有權決定選用哪家企業生產的青黴素。基本醫保作為我國醫療服務最大的「買家」，國家深化醫改政策鼓勵省級基本醫保管理機構以「VIP大客戶」的身份跟葯企談判，以產品納入醫保目錄為條件，「帶量採購」，換取葯企降價。

同時，包括這次價格降幅最大的曲妥珠單抗在內的一批藥品，雖然現在是「一招鮮吃遍天」的獨門專利，但是專利期將在2019年之前過期。儘管此次談判提出，當前確定的藥品價格有效期至2019年12月31日，且在此期間如果市場上出現了更便宜的仿製葯，或是企業自行降價，談判價格將另有變化，但是能夠快人一步登上醫保名單，即便專利過期後出現了有競爭力的仿製葯，這些企業也已經擁有了相當的市場份額，佔據了先機。

談判的起因：傳統定價政策失靈

在國家層面，2015年之前，我國一直實行原研葯自主定價政策。此舉的初衷本在於鼓勵醫藥領域的創新，但是個別葯企將這一優惠措施發展為追求利益最大化的工具，以「研發成本過高」等原因為借口，即便藥品專利到期，也繼續堅持高定價。

為了維持高價確保利潤，個別企業甚至不惜涉險觸犯法律。2015年，媒體曝光了國家發改委價格司腐敗窩案和患者赴印度代購抗癌藥品被判刑，各界開始反思藥品定價模式。針對價格壟斷現象突出的專利藥品、獨家生產藥品，國家藥品價格談判遂應運而生。

2015年10月，經國務院批准，國家衛計委等16個部委（局）建立了部門協調機制，組織開展首批國家藥品價格談判試點工作。根據我國重大公共衛生和疾病防治的用藥需求，經過專家充分論證，遴選價格高、疾病負擔重、患者受益明顯的治療乙肝、肺癌、多發性骨髓瘤等專利藥品作為談判試點藥品。2016年5月20日，國家衛計委宣布：通過談判，用於治療慢性乙型肝炎的替諾福韋酯（生產商葛蘭素史克）和用於治療非小細胞肺癌的埃克替尼（生產商貝達葯業）、吉非替尼（生產商阿斯利康）3種「剛需葯」，降價幅度分別達到67%、54%、55%。

藥品談判背後的國家意志

國家層面對「剛需葯」高價格的重視，來自對我國國情的基本判斷。

當前，我國衛生總費用占人均GDP的比例僅為世界平均水平的6成，但是人均壽命等健康指標的世界排名卻大幅度領先人均GDP排名；當前衛生總費用的70%由保險和財政支付，一年交百十塊錢但是能大幅報銷的新農合與居民醫保就是給困難群眾撒錢的福利。

但是，如此廉價的醫療和如此實惠的社保，仍然無法解決許多居民的醫療負擔問題。這是人民日益增長的物質需求與落後生產力水平之間的矛盾。橫向比較制度優越固然成績斐然，但成績必須對群眾有所幫助才有意義，我國目前仍然存在個人醫療負擔過高的問題。

黨的十八大五中全會上，以習近平總書記為核心的黨中央，將「健康中國」作為全面實現小康社會的必然要求和措施保障。醫療制度需要保障足夠的勞動者保全勞動能力到退休並完成有計劃的社會主義勞動力再生產，還需要確保他們不會因為晚年重病拖累子女實現人生價值。因此，旨在現實中華民族偉大復興的國家意志必然需要減輕居民就醫負擔、降低醫療成本、擴大醫保覆蓋與保障水平。「人民對美好生活的嚮往，就是我們的奮鬥目標。」

同時，新醫改實施以來，我國醫療成本增幅較快。2016年全國財政醫療衛生支出已經是醫改啟動前2008年的4.1倍，財政醫療衛生支出常年領先財政收入增長，財政和醫保一年投入醫療衛生事業高達2萬餘億，我國衛生總費用已經突破年4萬億大關。衛生投入的高速增長不可持續，否則將動搖目前的醫療衛生制度和醫改成果。2017年我國公立醫院醫療費用增長控制任務是低於10%，以醫保支付改革、藥品採購「兩票制」、分級診療、加強醫療規範性的措施在內一系列圍繞醫療資源高效使用的改革緊密出台，基本醫療服務追求「量入為出」。

國家意志下的其他反應

當前的模式，「剛需葯」完成了醫保目錄准入談判後，還需要與各地醫保機構進行銜接。當前，我國有23個省區市加入了醫保目錄准入談判，仍然有十幾個省區不受談判結果的影響。同時，在談判完成後，藥品何時正式進入一省的醫保目錄，仍然需要時間協調。

據2016年8月18日《中國青年報》的《國家藥品價格談判結果卡在半空》一文報道，在國家部委完成醫保目錄准入談判完成後，有的省區仍然需要幾個月進行銜接落實。地方政府的反應時滯，既與「政出多門」有關，有的地區要重複進行上級已經完成的談判過程；也有對醫保基金安全性的擔心有關，當地基本醫保管理機構需要通過漫長的測算，確保醫保基金不會受降價後仍然身價不菲的「剛需葯」影響。

畢竟人力資源和社會保障部官方網站2016年2月26日發布消息稱，在醫療費用快速增長的背景下，醫保基金與養老保險基金一樣，也面臨越來越大的支付壓力，支出增幅高於收入增幅，甚至有相當一部分省份出現了當期收不抵支的狀況，基金「穿底」風險日益凸顯。

當前，「剛需葯」醫保目錄准入談判建立在專家評審的機制上，難免受到造勢活動及利益輸送行為的影響。當前，某些患病群體長期呼籲將某類藥品納入醫保報銷範圍。這既說明醫保藥品目錄調整速度過慢，也意味著訴求背後可能出現藥商的市場擴張衝動。

「剛需葯」雖然臨床效果好，但是存在替代方案，很多情況下「剛需」是病人及家屬的求生慾望催生出的盲目，「剛需」實為「特需」。以當前社會熱點經常涉及的癌症靶向葯為例，筆者認為該葯對患者心理的作用跟吸毒差不多。用藥可以極大的改善病人的生活質量，讓病人逃避死亡的恐懼，享受生的甜美。

但是耐葯一出現，病人情況迅速惡化，不比毒癮發作可怕？所以病人一但出現耐葯，會不顧一切尋找新葯，直到用盡一切選擇。有的癌症靶向葯出現耐藥性的中位數時間是10個月，廠商「用藥一段時間即可免費」的贈藥方案字裡行間都是「從南京到北京，買的沒有賣的精」。出現耐葯就只能再換一種，理論上說每種葯使用一年出現耐葯，只要發明出50種葯，病人就能活50年？不！可！能！靶向葯只能為病人提供一到兩年的生命延續，如果能像百度百科上說的讓病人生存五年，投入以百萬美元計，能找出這麼多耐葯的替代方案，可以在《新英格蘭醫學》這種級別的刊物發表論文了。

所以發達國家的社會醫保也很難涵蓋靶向藥物。但是求生的盲目讓許多癌症患者在患病之初就選擇發達國家的病友在傳統放化療方案無效的情況下才使用的靶向藥物，於是耐藥性來得更早，一但病情複發就無藥可救，既惡化了疾病預後，又增加了經濟負擔。相當數量的「剛需葯」在價格談判後仍然很昂貴，在醫保資金有限的情況下，「剛需葯」適用範圍過寬必然會佔據其他病人的資源。把「剛需葯」提供給最需要的病人，避免過度醫療和資源浪費，是今後醫保管理工作和臨床規範化的要點。

作為病人及家屬，肯定希望得到已知最好的治療，哪怕超出自己的支付能力。醫保報銷降低了「剛需葯」的成本門檻，寄託了病人迫切的求生願望，旁人的立場很難在這時跳出來說「避免浪費」，「剛需葯」納入醫保名單和醫保控費趨緊會造成一定的矛盾，這也是我們後續需要警惕的。

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